颈部疾病-课件

颈部疾病

1甲状腺解剖特点1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。2

甲状腺疾病（ThyroidDisease）3甲状腺解剖特点4甲状腺解剖特点5甲状腺解剖特点6甲状腺生理概要1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3

、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘7病

因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类

1地方性~endemicity2生理性~physiogenic3先天性~congenital单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）8发病机理

pathogenesy

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3、T4↑23生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）9

病理生理

Pathophysiology

甲状腺增生→结节形成→自主功能形成（继发性甲亢）→癌变单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）临床表现

1甲状腺肿大：弥漫性diffuse→结节性nodular

2压迫症状：气道、食道、血管、神经

3继发甲亢：Plummer病

4恶变：发生率4~17%10预防去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）治疗原则

1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜、虾米、海蜇等

2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：

手术治疗11手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活

2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术方式甲状腺次全切除甲状腺大部切除术后治疗甲状腺素：防止复发12病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿exophthalmicgoiter、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤hyperactiveadenoma甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗13病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）

TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗14临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3突眼protrudingeyes甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗15实验室检查1BMR测定：脉率＋脉压差－111

正常±10%，＋20~30%轻度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2摄131I率测定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4测定：↑甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗16外科治疗指征

1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4内科或131I治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者

禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗17术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂2～3周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗18硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：复方碘化钾剂液3滴Tid→16滴Tid

时间不能过长，＜3周心得安：控制甲亢症状，20～60mgQ6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗19手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式：双叶甲状腺次全切除术：切除80～90％，每叶留3～4g

一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减

甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗20术后并发症1、术后呼吸困难和窒息asphyxia原因：血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗21术后并发症2、喉返神经损伤Recurrentlarynealnervedamage

0.5％.原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因：切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗22术后并发症3、喉上神经superiorlaryngealnerve损伤原发性～和继发性～；永久性～和一过性～原因：处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低turndown（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗23术后并发症4、手足抽搐tetania永久性～和一过性～原因：误切血供破坏临床表现：术后1～3天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，2～3周后代偿；血钙↓处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗24术后并发症5、甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素corticalhormone镇静剂sedative降温hypothermia支持洋地黄甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗25又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病毒感染,常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，本病多见于30-40岁女性临床表现

1、甲状腺肿

2、疼痛

3、吞咽困难病程

3个月，分4期：

1、甲亢期

2、甲状腺功能正常期

3、甲减期

4、甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎（thyroiditis）26诊断

1、病前1～2周有上感史

2、病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3、吞咽困难治疗

1、强的松治疗1～2月

2、甲状腺素：替代治疗和抑制治疗3、停药后复发，可给予放射治疗。抗生素治疗无效。亚急性甲状腺炎（thyroiditis）27又名桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲状腺低功的最常见原因临床表现

1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2、甲减（早期甲亢，后期甲减）

3、压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎28诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓

4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗

1内科治疗：甲状腺素（抑制→替代）

2手术：有压迫症状或可疑恶变慢性淋巴细胞性甲状腺炎29甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤分类：滤泡状腺瘤乳头状囊性腺瘤临床表现：颈部圆形或者椭圆形结节诊断：超声检查并发症：继发甲亢（20%）恶变（10%）治疗：手术治疗，切除范围包括瘤体及其周围1cm正常腺体，并送术中冰冻病理检查30甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男）-1%（女）病因不明除髓样癌外，起源于滤泡上皮细胞31甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）原发细胞病理类型发生频度滤泡上皮乳头状癌滤泡状癌未分化癌60%--70%13%--20%10%--15%滤泡旁细胞髓样癌5%--10%32甲状腺癌——病理分型乳头状癌

60%成人甲状腺癌和和儿童全部甲状腺癌，常见于30-45岁女性，恶性程度低，80%中心性，多为单发病灶，无包膜，较早出现淋巴结转移，有时病灶微小（<1cm)不易发现，预后较好333435甲状腺癌——病理分型滤泡状腺癌

20%，常见于50岁，生长快，中度恶性，病灶多为单发，有包膜，但不完整，有癌细胞侵润，手术时约有15%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少36甲状腺癌——病理分型未分化癌约占15%（10%），按其细胞形态可分为小细胞和巨细胞两型，多见于70岁老年人，发展迅速，恶性程度甚高，很早转移淋巴结，也经血行转移至骨骼和肺，预后很差37甲状腺癌——病理分型髓样癌约占7%（5%），细胞排列成巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移3839甲状腺癌——临床表现甲状腺结节明显增大质地变硬腺体在吞咽时的上下移动性减少第一节甲状腺疾病40甲状腺癌——临床表现侵润及压迫症状神经：喉返神经、交感神经、颈丛神经食管、气管——呼吸、吞咽困难淋巴及远隔转移——颈部包块，相关转移部位的表现第一节甲状腺疾病41甲状腺癌——临床表现髓样癌：5%-10%有家族史（常染色体显性遗传），双侧肿瘤，肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，表现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低的症状，血清降钙素多增高42甲状腺癌——诊断约80%甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治疗，5年生存率高达75%以上，所以早期诊断很重要43甲状腺癌——诊断病史注意的高危因素地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节成年男性甲状腺内的单发结节多年存在的甲状腺结节，短期明显增大儿童期曾接受颈部发射治疗者44甲状腺癌——诊断体检：甲状腺多发结节多为良性，孤立结节中4%-5%为恶性超声检查甲状腺单发结节常规行核素扫描，如为冷结节，则10%-20%可能为癌肿其他：包括CT、MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断45甲状腺癌——诊断针吸细胞学检查——操作正确，诊断正确率可达80%金标准：病理检查46甲状腺癌——鉴别诊断亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎乳突状囊性腺瘤47临床分期

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）48治疗分化型甲癌：

1、手术治疗（甲状腺切除范围）低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）49分化型甲癌

1、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）50分化型甲癌

2、术后TSH抑制治疗：L-T43、131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者

4、外放射治疗：局部残留者甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）51髓样癌

1、甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2、淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）

3、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）

4、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效未分化癌

1、外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗

2、不手术，131I无效甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）52手术方式

甲状腺峡部及腺叶切除：适用于肿瘤直径≤2.0cm并局限叶内。甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远处转移，适用于肿瘤直径﹥2.0cm。53主张全甲状腺切除理论依据

多中心病灶学说。避免复发后二次手术。54反对全甲状腺切除理论依据

多中心病灶为30%左右。一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。甲状腺旁腺功能低下。

喉返神经损伤。影响儿童及青少年的发育。

55甲状腺叶切除的要求术前正确评估。

术中冰冻检查。56开放甲状腺手术57腔镜下甲状腺手术58甲状腺癌——治疗内分泌治疗替代疗法通过抑制TSH，抑制肿瘤生长59甲状腺癌——治疗放射性核素治疗应用131碘适用于45以上病人、多发病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远隔转移者乳头状腺癌滤泡状腺癌60甲状腺癌——治疗放射外照射治疗主要用于未分化癌61甲状腺癌（T