皮肤病学系统性硬化课件

硬皮病

（scleroderma）1

概述

是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemicsclerosis）患者以女性较多，女性与男性之比约为3∶1发病年龄以20～50岁多见2

病因

（一）遗传因素

1、部分患者有明显家族史

2、患者亲属中有染色体异常

3、与HLA的相关性

DR1、DR2、DR3、DR5、DQB

重症患者中HLA-B8发生率

4、性别：X染色体的显性等位基因3（二）环境因素

矽尘

化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂ect

（三）感染因素

部分患者发病前有急性感染史

横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体

4发病机制（一）结缔组织代谢异常

过度纤维化，皮肤中胶原明显患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性（二）血管异常组织病理示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生5（三）免疫异常

体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增多CIC阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症可与SLE、RA、SS、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎并发

本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢性感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病6

病理改变

内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。7

临床表现

（一）局限性硬皮病点滴状、片状、带状及泛发性（二）系统性硬皮病

肢端型及弥漫型

肢端型开始于手、足、面部等处范围相对局限，进展慢，预后好8皮肤水肿、硬化和萎缩三期水肿期：非凹陷性水肿硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端及关节处易发生顽固性溃疡少汗，毛发脱落，毛细血管扩张也有全无皮肤症状的硬化症存在9

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13141516进行性系统性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

17进行性系统性硬皮病（progressivesystemicscleroderma）

18肌肉受累并不少见症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润有些病例可似多发性肌炎的临床表现19骨关节

46%受累，以关节炎首发者约占12%自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形手改变最常见：手指僵硬、变短和变形指端骨的吸收可呈截切状表现

20消化系统舌系带挛缩、活动受限根尖吸收，牙齿疏松食管受累常见（45%～90%）：吞咽困难、呕吐反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等21心血管系统发生率61%可有心肌炎、心包炎或心内膜炎临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死心电图有异常表现22呼吸系统发生率68%肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难23泌尿系统肾脏受累约占75%硬化性肾小球炎临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭24神经精神系统

少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血脑脊液中蛋白增高脑电图异常25其他

雷诺氏现象（肢端、内脏）钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等

26CREST综合征系统性硬化症的亚型，预后较好

CRST综合征：钙质沉积雷诺现象肢端硬化毛细血管扩张CREST综合征：同时有食管受累27CREST综合征（CRESTsyndrome）

28辅助检查

部分患者血中可找到狼疮细胞ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁型抗着丝点（anticentromere）抗体，ACAScl-70抗体皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。皮肤感觉延长5～12倍

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X线检查①牙周膜增宽②食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远端狭窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变③指端骨质吸收④两肺纹理增粗，或见小囊状改变⑤软组织内有钙盐沉积阴影

30皮病

图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破坏

31硬皮病

图注：远端尖软组织萎缩、钙化，近指也有软组织钙化32诊断

1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准：（一）主要指标

近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起（二）次要指标

（1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指；（2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；（3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。33治疗

（一）一般治疗去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。（二）EDTAEDTA2g+低右/生理盐水500ml，QD静滴小疗程：每周用5天，休息2天。共2周。大疗程：2个小疗程，之间间隔1周。34血管活性/扩张剂有出血倾向者不宜采用1.丹参注射液+低右500ml，QD静滴10天2.钙拮抗剂：缓释硝苯地平

10-20mgBid3.前列地尔（凯时）4.α受体拮抗剂35

（三）结缔组织形成抑制剂

1.青霉胺

皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降减少器官受累的发生率和提高存活率用法：250mg/d始，渐增至1g/d，连服2～3年

2.秋水仙碱

皮肤硬化、雷诺现象、食管改变用法：0.5～1.5mg/日，连服3个月至数年

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（四）糖皮质激素

对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节炎及肺受累等有效先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减至5～10mg/d维持如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用37（五）免疫抑制剂

硫唑嘌呤（75～150mg/d）、环磷酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效与糖皮质激素合并应用，可减少用量，预防复发38（六）