消化系统疾病的影像诊断课件

消化系统疾病的影像诊断医大二院放射科高玉颖消化系统的组成口腔消化管：咽、食管、胃、小肠、大肠消化腺：唾液腺、胰腺肝与胆道（胆囊与胆管）常用的检查方法普通X线：平片、钡餐造影、特殊造影超声学：B超、彩超CT：平扫、增强、多层螺旋磁共振：正常解剖肝脏、胆囊：位于右上腹胰腺：腹膜后，脊柱前方肾脏：腹膜后，脊柱两侧，上方有肾上腺输尿管、膀胱肠气分布正常的腹部平片左右胃泡肝脏腹部正常的肠气膈肌骨盆本节主要讲述内容腹痛待查消化性溃疡空腔器官癌症肝脏病变胰腺疾病胆道系统疾病一、腹痛待查基层医生最常接触的腹部症候可能的疾病结石：胆道结石、输尿管结石消化道穿孔：胃穿孔，十二指肠穿孔肠梗阻炎症：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎溃疡：胃溃疡、十二指肠溃疡女性：宫外孕、盆腔炎重要的征象及意义各分区腹痛的常见疾病

右上腹邻近脏器疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等腹部脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道.腹痛诊断流程

腰部上腹部右上腹部下腹部无体征尿路溃疡胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征结石持续性腹痛绞痛中上腹痛腹部脏器疾病：胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：

代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病左上腹痛腹部脏器疾病：胰腺、脾脏、结肠疾病邻近脏器疾病：

左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：

带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病右下腹痛腹部脏器疾病：

阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤腹部外疾病：

绞窄性、腹外疝全身性疾病：

铅中毒、风湿病、

Behcet病等左下腹痛直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病脐周疼痛小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎铅/铊中毒1、胆道结石右上腹高密度影圆形、环状、石榴籽样2、消化道穿孔膈下游离气体表现：立位腹平片显示单侧或双侧膈肌下新月型、线形透亮影膈下游离气3、肠梗阻临床表现：痛、吐、胀、闭表现：弓形、香蕉状、咖啡豆样等等；阶梯状气液平面超过5个或2个以上大于5cm者判断梗阻部位、程度等等二、溃疡病慢性消化性溃疡发病率5%左右，20～50岁多见，男：女为2-4:1周期性反复发作，可自愈。临床表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等临床表现有三大特点

1、慢性病程

2、周期性发作

3、节律性疼痛

并发症

一、消化道出血

二、穿孔

三、幽门梗阻

四、癌变

病理变化部位：胃（窦部小弯侧）约25%

十二指肠(球部)约70%

胃及十二指肠复合溃疡约5%肉眼：单个，圆形、椭圆形，漏斗状，

深及肌层甚至浆膜。胃溃疡：直径2.5cm

以内，十二指肠溃疡：一般直径1cm大小。胃溃疡病

溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多<1.0cm，GU比DU稍大，亦可见到直径>2.5cm的巨大溃疡。典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。溃疡的影像学特征消化道壁产生溃烂或凹陷，达到一定程度，造影时被钡剂填充，当x线从病变之侧面通过，呈切线位投影时，则形成一突出于腔外的钡斑影像。称之为龛影。正面观察，于双对比造影或压迫法检查时，显示为限局性存钡征象。良性溃疡其竞影形态规则，正面呈圆形或椭圆形钡斑，边缘光滑规整。侧面呈半圆形、乳头形、锥形，突出于腔外。恶性溃疡其竟影形态不规则，位于胃的轮廓之内，称为“半月综合征”。

胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑。

空腔器官常见癌症胃癌结肠癌胃癌腺癌占95%

男女之比2-3:1发病年龄高峰40-60岁

高发区甘肃、青海、宁夏，东北、内蒙，华北和华东死亡率60-100/10万病因和发病机制幽门螺杆菌感染、遗传因素，环境因素（胃癌好发于较低的社会经济阶层）临床表现1、早期胃癌缺乏特异性症状和体征2、中晚期胃癌症状1.上腹痛上腹痛放射至背部表示胃癌已侵入胰腺

2.食欲减退、消瘦、乏力、体重减轻

3.呕血、黑便

4.其它贲门癌吞咽困难；幽门癌幽门梗阻；胸膜或腹膜有转移时血性的胸腹水；其他部位转移时出现相应的转移症状。体征中晚期胃癌发热、衰竭、恶液质；上腹部深压痛伴轻度腹肌抵抗，上腹部包块质坚而不规则有压痛。远处转移左锁骨上淋巴结肿大、直肠膀胱凹间、脐孔处可扪到坚硬结节。胃癌的Ｘ线表现

轮廓改变：不规则充盈缺损、则腔内龛影。

胃腔改变：不规则狭窄、胃壁僵硬。

病变与正常胃壁分界清楚。

充盈缺损充盈缺损伴腔内龛影胃腔不规则狭窄、

胃壁僵硬黏膜皱襞：破坏中断消失

功能改变：病变区蠕动消失→肩胛征、袖口征、管腔狭窄者排空快、梗阻者排空慢

触诊所见：压痛包块柔软度消失黏膜破坏袖口征胃小弯区可见不规则龛影，可见尖角，周围有环堤围绕，粘膜皱襞破坏消失，以上为恶性溃疡之“半月综合征”结肠癌40～50岁男：女为2：1病因：基因的突变、缺失高危因素：家族性结肠息肉病结肠慢性炎症结肠腺瘤饮食习惯临床表现排便习惯及大便性状改变，为最早期症状腹痛及不典型消化道症状有时可触及腹部包块右半结肠—以中毒症状为主低热乏力贫血消瘦左半结肠—以梗阻症状为主晚期：恶液质、脱水、黄疸结肠癌苹果核征四、肝脏疾病首选：B超CT：最重要的腹部实质性脏器检查手段MR：适用于肝硬化，怀疑发生肝癌肝硬化中晚期：肝脏萎缩，肝裂增宽，肝脏转位，表面凹凸不平，肝内多发结节腹水脾大肝脓肿肝脓肿由细菌引起，肝实质坏死形成局限性的脓腔。致病菌可能来自胆系感染、门静脉引流的胃肠道炎症，临近脏器炎症的直接蔓延（如化脓性胆管炎），外伤、梗死或其他不明原因。典型表现：脓肿表现为单房或多房的低密度区，可见壁或周围的晕环，在增强扫描时有强化。“双靶征”，即在动态CT上，脓肿中心呈低密度，内层为环形强化的脓肿壁，最外层为低密度区。肝细胞癌的影像特征HCC通常表现为稍低到中等低密度肿块，合并有各种肝硬化的表现。注射造影剂进行增强扫描时可见到肿瘤一般呈圆形，强化显著五、胰腺疾病（一）位置

胰是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。（二）胰的形态结构

1．胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。

2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的宽度为4、3、2mm。（三）胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。

胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。

急性胰腺炎的CT表现胰腺体积增大：常常是弥漫性，少数可以局限于胰头增大而形似肿瘤。

胰腺密度的变化：与病理变化有着密切的关系。单纯水肿型：仅仅是胰腺体积增大而胰腺密度（CT值）可以正常或稍偏低，增强扫描呈均匀性强化。坏死性胰腺炎：整个胰腺显示密度不均匀，合并出血则能见到血性CT值增高的密度。增强扫描，可见到低密度的坏死区。

胰周的改变：胰腺周围脂肪内出现模糊条网状密影。胰周积液：常见于胰腺前方和胃后方的小网膜囊；胰腺体、尾部炎症向后突破从而使液体充盈左肾旁前间隙，表现为胰腺后缘模糊，脾肾交界不清，左肾筋膜增厚，降结肠后方积液。有时肝门区、脾门区亦能见到积液。胰性腹水坏死性胰腺炎并发胰腺的蜂窝组织炎、脓肿，亚急性期会有假性囊肿形成。慢性胰腺炎的影像表现CT表现胰腺萎缩和局限性肿大，胰腺边缘不规则，密度不均匀。胰腺和胰管可出现钙化，表现为星形、条形或结节状高密影。胰管内钙化是诊断慢性胰腺炎特征性表现。胰管扩张可达5mm以上，呈不规则串珠状。假性囊肿：囊状低密影，CT值呈水样密度，增强扫描，囊肿壁强化而囊内不强化。慢性胰腺炎急性发作时，胰腺可肿大，边缘模糊，周围可出现软组织肿块。

MR表现：胰腺萎缩或局限性肿大，T1加权和T2加权像分别表现为混杂的低信号和混杂的高信号周围组织的炎性水肿和炎性包块敏感，在T2加权呈高信号。MRI也可很好地显示假性囊肿、胰管的扩张以及胆道系统的病变。胰腺癌的CT表现胰腺肿块，密度均匀或不均匀，边缘可呈分叶状，较大肿块内可见低密度坏死区。胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位。若肿块发生在钩突部则尖端变圆钝，示规则或隆起的肿块增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近胰腺密度，因此有助于发现较小的肿瘤。胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管扩张及胆囊增大，在适当的层面，扩张的总胆管、胰管同时显示，称“双管征”。肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织，常累及压迫总胆管，引起梗阻性黄疸，也可侵及十二指肠，致十二指肠肠曲扩大或梗阻，侵及肠系膜上动、静脉。如胰体尾部肿瘤常累及脾门、左肾、降结肠、胃后壁等。上消化道钡餐：可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。

六、胆道系统疾病结石病胆囊炎肿瘤肝外胆道胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异胆囊结石（Gallstone)临床表现：一般无症状，或消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，

Murphy症诊断：典型症状和B超治疗：手术原则，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。胆囊结石急性胆囊炎（一）病因：

1）胆囊管梗阻、结石、扭曲等；

2）致病菌入侵，革兰氏阴性大肠杆菌；

3）手术创伤、化学刺激。病理：临床表现：

症状：1)诱因2)好发时间及原因

3)典型的疼痛4)放射痛

5)消化道症状。