高血压病病人的围手术期处理

当前第1页\共有30页\编于星期五\14点当前第2页\共有30页\编于星期五\14点当前第3页\共有30页\编于星期五\14点上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室全军麻醉学与危重病医学中心临床麻醉麻醉恢复室麻醉学教研室中心ICU疼痛诊疗麻醉学实验室当前第4页\共有30页\编于星期五\14点高血压病人的

围手术期处理第二军医大学长海医院麻醉科邓小明当前第5页\共有30页\编于星期五\14点我国高血压病的特点三高：发病率、伤殘率、死亡率三低：知晓率、服药率、控制率当前第6页\共有30页\编于星期五\14点(HTNprevalence~50millionpeopleintheUnitedStates)RatesaboutHypertension(%)USAChina1976–19801988–19911991–19941999–20002004Incidence18.8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control102927346.1当前第7页\共有30页\编于星期五\14点中国卫生部

中国疾病预防控制中心2004年我国成年高血压患病率为18.8%，估计超过1.6亿。比1991年患病率上升31%，即增加7000万。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7％、6.1％。1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万～600万，其中75%以上留有不同程度的残疾...

脑卒中的主要危险因素是高血压当前第8页\共有30页\编于星期五\14点有关高血压的重要文件或指南抗高血压药对麻醉的影响血压多高考虑推迟或取消择期手术监测项目血压波动的处理当前第9页\共有30页\编于星期五\14点高血压的重要文件或指南1997年11月:JNC6(JointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure)1999年2月:WHO/ISH1999年10月:中国高血压防治指南2003年5月:JNC72003年6月:ESH/ESC2004年10月:中国高血压防治指南当前第10页\共有30页\编于星期五\14点成人血压的定义和分类

类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)

正常血压＜l20＜80

正常高值120～13980～89

1级高血压(轻度)140～15990～99

2级高血压(中度)160～179100～109

3级高血压(重度)≥180≥110

单纯收缩性高血压≥140＜90

SBP与DBP属于不同级时，以高值为准

当前第11页\共有30页\编于星期五\14点高血压的危险性1.血压的高低2.心血管疾病的危险因素

男＞55岁、女＞65岁、吸烟、总胆固醇＞5.72mmol／L、早发心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高

当前第12页\共有30页\编于星期五\14点

3.靶器官损害左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高106～177μmol/L、动脉壁增厚或动脉粥样硬化斑块当前第13页\共有30页\编于星期五\14点4.并存的临床情况脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰

糖尿病：

血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变:出血或渗出、视乳头水肿当前第14页\共有30页\编于星期五\14点高血压病人分层根据高血压水平、心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况将高血压病人分为4层，即低危、中危、高危和很高危，依此指导医生确定治疗时机和治疗决策当前第15页\共有30页\编于星期五\14点高血压病人分层1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或(和)并存临床情况者属低危1、2级高血压并存1～2种危险因素者属中危1、2级高血压水平，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；或3级高血压，无其他危险因素者属高危高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损伤，或高血压1～3级有并存临床情况者均属极高危当前第16页\共有30页\编于星期五\14点推荐的目标血压一般人群<140/90mmHg肾病或糖尿病者<130/80mmHg老年病人至少sBP<150mmHg当前第17页\共有30页\编于星期五\14点利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α-受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂常用的抗高血压药物当前第18页\共有30页\编于星期五\14点用药原则小剂量开始合理的联合用药初始药物无效或不能耐受应改另一类降压药使用长效制剂当前第19页\共有30页\编于星期五\14点用药顺序认为任何一类降压药物均可作为初始药物，有利的使用顺序为利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂、α-受体阻滞剂当前第20页\共有30页\编于星期五\14点现今认为比较合理的配伍ACEI(或AⅡ受体拮抗剂)与利尿药钙拮抗剂与β-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂利尿药与β-阻滞剂α-阻滞剂与β-阻滞剂当前第21页\共有30页\编于星期五\14点老年高血压常用药物为β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI及AⅡ受体拮抗剂，后两者是目前较新型的降压药，具有较好的脏器保护作用，能扩张冠状血管，降低氧耗，不增加心率，从而广泛用于高血压伴冠心病、心衰及糖尿病性肾病病人当前第22页\共有30页\编于星期五\14点抗高血压药对麻醉的影响利尿剂β-受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）α-受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂当前第23页\共有30页\编于星期五\14点作用机制举例麻醉相关影响利尿剂双氢克尿塞

呋塞米可能产生低钾，诱发心律失常血管扩张药肼屈嗪，二氮嗪，心动过速

(静脉给药时不可预见)中枢交感抑制可乐定

甲基多巴

利血平停药后反弹高血压

作用迟缓肾上腺素能神经元阻滞剂胍乙啶对血管收缩药敏感

体位性低血压β-阻滞剂普萘洛尔

阿替洛尔

拉贝洛尔避免在哮喘和心衰患者中应用

心动过缓,常对阿托品有效肌松拮抗时可能诱发严重窦缓α-阻滞剂酚苄明

酚妥拉明心动过速钙通道阻滞剂硝苯地平

维拉帕米血管扩张药

心脏抑制-避免与Beta阻滞剂联合应用,可导致严重的低血压肾素-血管紧张素抑制剂卡托普利麻醉药低血压作用常用抗高血压药物的分类当前第24页\共有30页\编于星期五\14点血压多高考虑推迟或取消手术尚无统一指南Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压>160/95~100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者

（BrJAnaesth2001,86:789-93）当前第25页\共有30页\编于星期五\14点血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压＞180/110~100mmHg术晨到手术室血压＞180/110mmHg者，如血压＜200/100mmHg无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压＞200/110mmHg，应推迟手术急诊手术血压＞180／110mmHg，如推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压140／90mmHg左右为宜当前第26页\共有30页\编于星期五\14点监测项目血压：NBP、ABP2、3级高血压病，尤其并存临床情况者应监测ABP心电图呼气末二氧化碳浓度脉搏血氧饱和度中心静脉压麻醉气体浓度当前第27页\共有30页\编于星期五\14点血压剧烈升高的原因病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧

以气管插管反应最强血压波动的处理当前第28页\共有30页\编于星期五\14点血压剧烈升高的处理首先去除病因插管：表面麻醉充分，静脉用药适量，预防和减轻血压的剧升麻醉维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。强刺激操作时，提前加深麻醉苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压高时，给适量降压药使血压调控至允许范围之内，必要时采用药物治疗当前第29页\共有30页\编于星期五\14点常用注射降压药

单次注射量维持剂量

不良反应及

(mg)

(kg-1·min-1)注意事项 乌拉地尔10～50

头昏、恶心、疲倦

酚妥拉明5～15

心动过速、头痛、潮红

拉贝洛尔25～50

10～40

μg哮喘、心动过缓、传导阻滞者禁用

艾司洛尔10

50～500

μg低血压、恶心

硝普钠0.25～8.0μg恶心呕吐、肌颤出汗、避光

硝酸甘油1～2

0.1～4.0

μg头痛、心动过速

尼卡地平5～15mg/h心动过速、