门静脉高压症食道胃底静脉曲张的护理

门静脉高压症食道胃底静脉曲张的护理第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20231

门静脉高压症概念

是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。

第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20232临床表现脾肿大、脾功能亢进:脾脏充血肿大，不同程度脾功能亢进。呕血和黑便:食管胃底曲张静脉破裂出血是最凶险的并发症。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:大出血后引起或加剧腹水形成。约1/3有腹水，常伴腹胀、气急、食欲减退。其他：黄疸、贫血、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、痔、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20233门静脉-腔静脉之间四处交通支胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支

最重要的是胃底、食管下段交通支。第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20234①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合,血流入上腔静脉。②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。③前腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。④腹膜后交通支:在腹膜后，肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支吻合。1胃短静脉;2胃冠状静脉;3奇静脉4直肠上静脉;5直肠下静脉、肛管静脉;6脐旁静脉;7腹上深静脉;8腹下深静脉。第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20235

食道胃底静脉曲张离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20236食道胃底静脉曲张肝静脉压力梯度（hepaticveinpressuregradientHVPG）HVPG=肝静脉楔压(WHVP)-游离肝静脉压力(FHVP)测量方法：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定FHVP，再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定WHVP第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20237食道胃底静脉曲张肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3~5mmHgHVPG＜10mmHg，通常不发生静脉曲张肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12mmHg是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10mmHg因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20238食道胃底静脉曲张提示食管胃静脉曲张再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/20239食道胃底静脉曲张食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202310Child肝功能分级目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。ChildA级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%～5%、10%～15%和超过25%。

检查项目

分级表准

ABC血清胆红素（μmol/L)血浆清蛋白（g/L）腹水肝性脑病营养状态34.2>35无无优34.2~51.330~35易控制轻良>51.3<30难控制重、昏迷差、消耗性第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202311治疗原则

重点是内科护肝治疗。外科治疗的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾功能亢进及顽固性腹水。针对门静脉高压症的并发症进行治疗第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202312治疗原则食管胃底静脉曲张、破裂出血非手术治疗

1.绝对卧床休息，输液、输血，保持呼吸道通畅

2.药物止血:垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素、生长抑素等

3.内镜治疗:硬化剂注射、曲张静脉套扎术

4.三腔管压迫止血:

5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）手术治疗:分流术和断流术。第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202313三腔管压迫止血法要点

胃囊充气150～200ml食管囊充气100～150ml牵引重物：0.5kg每隔12h，将气囊放空10～20min三腔管一般放置24小时,不宜持续超过3～5天。第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202314三腔二囊管的应用范围适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202315三腔二囊管的优点：1.经济、方便。2.操作简单。三腔二囊管的缺点：1.患者不适感，如换气不良剂呼吸道感染。2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202316三腔二囊管可见的并发症1.气管－食管瘘。2.食道炎症甚至狭窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202317

2.手术治疗：

（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使

压力较高的门静脉血流直接

分流到压力较低的腔静脉内，

降低门静脉压力，达到止血

目的。

适应证：无活动性肝病及肝功能代偿

良好（ChildA、B级）者。

第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202318优点：降压效果好，再出血率低。

缺点：

阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，

加重肝损害

经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经

肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高

不能消除脾功能亢进

分流术的特点第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202319

（2）断流术：

阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。

贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切

断贲门周围血管。

优点：保存门静脉入肝血流。

适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的

通畅静脉、肝功能较差(ChildC级)、

不适合作分流术者。

第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202320护理Nursing第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202321

非手术治疗的护理一般护理绝对卧床休息：吸氧，呕吐时头偏向一侧。心理护理：安慰、解释，稳定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。口腔护理：保持口腔清洁。病情观察：生命体征，呕血情况。恢复血容量：输液、输血。预防肝性脑病：服用新霉素或链霉素、用缓泻剂或生理盐水灌肠刺激排泄。第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202322

非手术治疗的护理止血:胃内灌洗：冰盐水或冰盐水加血管收缩剂。药物止血：垂体后叶素20u+5%G.S200ml，20min内滴完。生长抑素类（如施他宁）目前认为是首选。首次剂量250μg静脉冲击注射，以后每小时250μg静脉滴注维持，连续3～5天。内镜治疗：经内镜硬化剂注射，经内镜曲张静脉套扎，适用于食管静脉曲张出血。三腔管压迫止血:利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202323

手术治疗的护理术前护理卧床休息，增加肝血流。心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。重要脏器功能检查，判断手术耐受力。术前1周应用VitK。预防感染:术前2天选用广谱抗生素。纠正低蛋白血症。改善营养，保肝观察病情，预防出血第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202324

改善营养，保肝“三高”、“二低”饮食：高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷者除外）高维生素；低脂、低钠。营养不良、低蛋白血症:静脉输支链氨基酸、白蛋白或血浆。贫血及凝血机能障碍:输鲜血、肌肉或静脉给维K。保肝:肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药；补充维B、C、E；避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。增加肝糖元储备:术前3～5天静滴GIK极化液。吸氧：休克及严重感染时给予吸氧。第二十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期二6/7/202325

观察病情，预防出血观察病情，预防曲张静脉破裂出血观察出血倾向。避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。口服药研细冲服。