高血压病人术前准备与麻醉手术课件

高血压病人术前准备

与麻醉手术丁正年

MD,PhDDepartmentofAnesthesiology,NJMU1ppt课件病例介绍男，70岁，体重68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为80bpm。三大常规正常,肝功能正常,肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为1７0/110mmHg，服降压药(具体不详)，5天后血压降至120-130/80-85mmHg，等待5天拟手术切开取石。2ppt课件病例介绍术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠）术前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后（NIBP）血压120-130/80mmHg水平，心率为120-125bpm（紧张？），SpO296%。麻醉诱导：异丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg诱导，阿屈库铵40mg肌松后气管插管。3ppt课件病例介绍麻醉维持：异丙酚66-150g/kg/min

、阿屈库铵7g/kg/min

，间断追回芬太尼0.3mg，血压波动时使用瑞芬太尼0.1

g/kg/min

。手术时间：３h手术完成术中状态：血压120-130/80mmHg水平，HR渐降至目前的105bpm水平。输液2000ml余。4ppt课件病例介绍术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持全麻后等待5小时病人不醒推拉强剌激5ppt课件全麻后苏醒延迟的原因全麻药过多、肌松药过多药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全）内环境紊乱（水电酸碱平衡失调）全身情况差（贫血、低蛋白血症）重要脏器功能障碍物….手术因素。6ppt课件本例病人的其它情况呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循环：BP125/80mmHg,HR105bpm；监护导联ECG大致正常。体温：36.6℃拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮7ppt课件病例讨论血糖：8.7mmol/L内环境(?)血气分析：电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。BE-19mmol/L，补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无变化。尿量：尿袋200ml。。。。。。。。。。8ppt课件病例讨论血压过低，脑组织灌注不足？去氧肾上腺素+多巴胺血压升至140-170/85-100mmHg呋噻咪10mg1小时后产尿300ml术前血气？意识水平逐渐改善，呼之能睁眼勉强复从命令。9ppt课件高血压的定义理想血压<120/<80正常血压<130/<85正常高值130～139/85～89高血压>140/90mmHg10ppt课件全球高血压流行病学随年龄增长而增多约26%的人患有高血压发病率：60-69岁50%，70岁75%20%老年患者得到了较好的控制总死亡数：1/8死于未经控制的高血压

11ppt课件我国高血压流行病学15高血压患病率18.8％，患者1.6亿高血压知晓率30.2%。治疗率24.7%。控制率6.1%。

12ppt课件血压的测量地点：我省某三甲医院术前调查111例择期手术病人13人血压记录有问题（4人无血压记录，9人有“标准”血压记录，但病人否认测过血压。27人有高血压病人，其中有4人有多次血压测量记录。其余病人有1次血压测量记录。责任与技术13ppt课件高血压与靶器官损害

EncephalopathyStrokeDecompensatedHeartFailureAcuteRenalFailureAcuteCoronarySyndromeAorticDissection14ppt课件全麻诱导高血压病人气管插管前后血压波动更大15ppt课件Prys-RobertsCetal.BJA1971;43:122-137未经治疗的高血压病人术中血压波动更大16ppt课件IntraoperativeEventsAmong

HypertensiveDaySurgeryPatients21

------CheungFetal.BJA1999;83:262-70Hypertension(76%)Arrhythmia(9.2%)Hypotension(6.1%)Bradycardia(5.7%)Tachycardia(3.1%)高血压病人术中发生问题的机会更多17ppt课件合并心脏损害病人术中血压变化

对术后心血管并发症的影响术中血压变化越大,术后并发症越多18ppt课件麻醉诱导后低血压2,406人麻醉诱导后低血压－MAP下降>40%和MAP<70mmHg－或MAP<60mmHg术后住院时间更长，死亡率更高

ReichDLetal.AnesthAnalg2005;101:622-8麻醉诱导后血压下降越明显,

住院时间越长，死亡率越高19ppt课件高血压病人手术前准备

－－术前用药对病人的影响－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？

20ppt课件利尿剂易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。21ppt课件血管紧张素转换酶抑制剂

易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。22ppt课件儿茶酚胺耗竭药

术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的MAC（利血平，甲基多巴）。23ppt课件

２受体兴奋剂

有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。24ppt课件强效１受体阻断剂

翻转肾上腺素的升压作用。25ppt课件受体阻断剂

强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。26ppt课件钙通道阻断剂延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。27ppt课件单胺氧化酶抑制剂高血压（Pargyline)抑郁症（Phenelzine,Trancylpromine,Isocarxazid)帕金森氏综征（Selegiline）术前最好应停药两周。28ppt课件单胺氧化酶抑制剂

交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌替啶可致高代谢，高热，抽搐，严重的呼吸抑制，严重高血压，低血压，昏迷，甚至死亡。29ppt课件高血压病人麻醉前准备

－－术前用药对病人的影响－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？

30ppt课件CerebralAutoregulation25

31ppt课件CerebralAutoregulationinhypertensivepatients高血压病人自动调节范围右移32ppt课件Cerebralbloodflowinthispatient50100150200250BrainBloodFlow%maximal500100MBPmmHgLowmarginofcerebralautoregulationMAP“正常”，但低于自动调节下限，脑组织灌注明显下降，术后苏醒延迟(梗塞)33ppt课件RenalbloodflowandFGR肾血流(血压一定范围内)自动调节,肾小球滤过率与肾血流量的的变化一致50-150mmHg34ppt课件RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿高血压病人肾血流自动调节范围右移35ppt课件冠脉血流调节30冠状动脉灌注压在60mmHg～150mmHg范围内，冠状动脉可根据需要自动调节血流。动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。

高血压病人术中血压过低时会引起心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗塞36ppt课件全身组织器官血压下降“正常”，组织灌注压不足；脱水，容量不足，组织灌注不足；组织缺血、缺氧，无氧代谢；代谢性酸中毒；37ppt课件本例病人血压↓脑血流↓组织灌注不足苏醒延迟。血压↓肾血流↓GFR↓尿量↓。血压↓

组织灌注↓无氧代谢酸中毒。血压↓

冠脉灌注↓，心梗、心率失常。其它可能：肝功能？脱水加重了血压“正常”后的组织损害。38ppt课件高血压病人的麻醉（例2）女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。39ppt课件高血压病人的麻醉（例2）硝普钠降压试验---观察病人降压后的自觉状态；病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）结果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg时患者诉说严重头晕.重复降压后再次发生类似表现。40ppt课件高血压病人的麻醉（例2）35术中血压维持在此水平或以上；术后3h病人清醒。术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。41ppt课件高血压病人的麻醉（例3）女，99岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。高血压部分由疼痛引起？延期手术？42ppt课件高血压病人的麻醉（例3）追问病史：病人原有高血压（具体不清），服用降血压药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。43ppt课件高血压病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA术中血压标准：基础值下浮20%，目标sBP160-190mmHg

实际sBP150-190mmHg（短时间降至150mmHg）.

术中产尿约50ml.术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。

44ppt课件高血压病人的麻醉（例4）某７５岁高血压病人，低位硬膜外麻醉行下肢手术，基础血压为160/92mmHg左右，在血压降至110/70mmHg时，病人表现为神志淡漠，反应差。当血压升至130-140/80-90mmHg时，病人立即恢复至原先的精神状态。45ppt课件高血压病人术后（例５）我院某科一高龄高血压病人术后测偏低，收缩压约90余mmHg左右，疑为监测仪偏差，未作处理，其后发生脑梗塞偏瘫。46ppt课件高血压病人相关麻醉前准备

－－血压控制到什么水平？－－稳定多长时间？

47ppt课件术前血压的控制40Autoregulationofcerebralcirculation:adaptationto

hypertensionandre-adaptationinresponsetoanti-hypertensivetreatment－－－ＰrzeglLek.2006;63(8):688-90慢性高血压病人，脑血流自动调节右移，未经治疗的高血压病人，血压“正常”也会发生脑供血不足。抗高血压治疗一段时间后，脑血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。48ppt课件术前血压的控制抗高血压治疗一段时间后，器官血流自动调节会重新向原来的位置移动，甚至恢复至原先的水平。高血压的发病年龄、病人现在年龄、高血压病程、病人性别、是否接受药物治疗、何种药物治疗、治疗时间、血脂高低、遗传因素...器官血流自动调节向原来的位置移动（到哪里？）。49ppt课件术前血压的控制989人等待区给予咪唑安定后dBP110-130mmHg随机

–589Nifedipine10mg

–400延期至血压控制３天后发生心血管并发症的机会相似－－－WekslerNetal.JClinAnesth2003;15;179-83血压控制与否关系不大？其它?50ppt课件CerebralHemodynamicsAfterShort-andLong-TermReduction

inBloodPressureinMildandModerateHypertension

－－－－Hypertension.2007;49:1149在轻、中度高血压的病人，使用降压药控制血压１－２周后与血压控制３－４个月后相比，其脑血管的调能力相似。术前血压的控制51ppt课件术前抗高血压药的处理

ACEI---Anaesthesist.2007Jun;56(6):557-61100例高血压病人，使用ACEIs治疗，前瞻性，随机双盲组Ａ：用药至术前一天（当日停药）组Ｂ：当日晨继续使用MAP低于60mmHg时使用升压药。结果：Ｂ组病人使用升压药的几率和剂量均大于Ａ组。诱导后血压和心率明显低于Ａ组。但诱导和结束时病人的最高血压和心率两组间相似。使用ACEI病人诱导后，易于低血压，但术中血压的稳定性并不变好52ppt课件术前抗高血压药的处理45

血管紧张素系统抑制剂与围术期低血压53ppt课件术前抗高血压药的处理术前一般抗高血压药，应续服用。术前使用β受体阻断剂和α２受体激动剂有助于围术期血压稳定，减少心血管并发症。单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺耗竭的降压药ACEI或ARB建议停药。54ppt课件术中血压控制

上限：基础值（最佳），或基础值+20%以内下限：基础值下浮20%病人降压后出现脑供血不足症状时的血压。55ppt课件术中血压的测量病人血压以无创测压的结果为标准。根据手术的部位、大小及病人的综合状况决定是否需要动脉内置管，连续测压。无创自动血压，其间隔不宜超过5分钟，但间隔１-２min测量一次不能减少围术期相关并发症，测量间隔以2-5分钟一次为宜。

56ppt课件术中输液高血压病人必须维持正常的容量