血流动力学监测及其临床意义课件

人的差异在于业余时间血流动力学监测及其临床意义血流动力学监测及其临床意义人的差异在于业余时间血流动力学监测及其临床意义血流动力学监测在临床中的应用宁夏人民医院麻醉科海克蓉血流动力学监控的理由麻醉前麻醉手术危重病情＋＋＋评估、维持及监控心血管功能；麻醉科医生的主要任务之一养成勤于记笔记的习惯。培养学生良好的阅读习惯。著名心理学家、哲学家威廉?詹姆士说：“播下一个行动，你将收获一种习惯；播下一种习惯，你?⑹栈褚恢中愿瘢徊ハ乱恢中愿瘢?你将收获一种命运。”成功的教育从良好习惯的养成开始。叶圣陶先生也曾这样说过：“教育是什么，往简单方面说，只需一句话，就是要养成良好的习惯。”而小学阶段正是培养儿童形成各种良好学习习惯的关键时期。笔者参加工作以来一直在农村小学工作，已有二十余年，下面结合本人多年的观察和经验，就如何培养农村小学生良好的学习习惯谈一些简单看法。农村小学生最大的特点是纯朴，但各方面的学习习惯较差，许多小学生在学习中主要存在如下问题：1.不善于合理安排学习时间；2.没有养成认真书写的习惯；3.缺乏课前预习的习惯；4.不善于做笔记，有的甚至没有做笔记的习惯；5.没有良好的阅读习惯。这些不良的学习习惯严重影响了学生的学习效率，制约了学生的进一步发展，同时在一定程度上也影响了教师的教学效果。那么，如何纠正上述不良习惯，培养学生良好的学习习惯呢？笔者认为应从以下几个方面做起。一、培养学生合理安排时间的习惯培养学生良好的学习习惯，首先要培养学生合理安排时间的习惯。小学生的特点是想啥做啥，对自己的学习时间不能合理安排，对此问题，我经常引导学生在早读前写作业，中午到教室听写词语等，老师或班干部坚持督促，中高年级的学生经过两三年的培养，已经形成了在什么时间该干什么的习惯。低年级学生虽然比较贪玩一些，但和刚进校相比，已经有了很大的改变，正逐步养成在规定时间干什么的习惯，效果不错。二、培养学生良好的书写习惯小学生都有一个共同的特点：唯老师的话是从，喜欢听老师表扬。老师怎么教，孩子就会很听话地怎么去做。所以，教师应把握住这个有利时机，耐心地教会他们正确的书写姿势，使其养成良好的书写习惯。因为良好的书写习惯在小学阶段一旦养成，将会受益终身。不仅如此，小学生最喜欢模仿的就是老师的字体，所以教师时刻都要注意自己的引领示范作用，教学中，无论是课堂上板书，还是作业后的评语，教师都要尽可能工工整整地书写，起到示范作用。三、培养学生良好的预习习惯叶圣陶先生说过：“在精读指导前，得先令学生预习。”可见预习是学生提前对课堂内容理解感知的过程，也是一个自学的过程。预习效果的好坏，直接影响到课堂教学的效果。小学语文老师在给学生布置预习任务之前要心中有数，想让学生预习好哪些方面内容，要达到一个什么样的目标等，然后制定出具体的预习目标让学生参考自学。同时，大胆鼓励学生在预习中提出问题，让他们带着问题认真仔细地听课，从而提高学习效果。四、养成勤于记笔记的习惯笔记，是帮助学生理解和记忆的手段，如果上课时既听了课又能理解又会做笔记，就有利于调动学生学习的积极性和主动性，也有助于学生课后查看复习。教师对学生记笔记要进行具体的指导：一种是直接在课本上记下一些要点、注解，如当老师讲到某个问题对自己有启发时，或某个问题不懂、或有什么好的想法时，可以在课本上或书上简要地记上几笔或画个符号，留待课后解决，防止关键地方漏掉。另一种是记下扼要的提纲式的听课笔记，也就是让学生记下知识点的大框架即可。五、培养学生良好的阅读习惯在长期的教学工作中，我发现农村小学生的阅读能力普遍比较差，表达能力不强，课堂发言内容仅局限在课本内容上，课外知识非常匮乏，课外阅读的现状更令人担忧。究其原因，主要是生活在农村的孩子，由于家庭、学校等诸多因素的影响，他们对课外阅读缺乏兴趣。在平时的教学中，我主要从这几个方面培养学生养成良好的阅读习惯。总之，培养学生良好的学习习惯，并不仅仅局限于培养学生合理安排时间的习惯，培养学生良好的书写习惯，培养学生良好的预习习惯，养成勤于记笔记的习惯，培养学生良好的阅读习惯等方面，新课改下的语文老师要刻苦钻研，善于借鉴，善于总结，探索出更多富有成效的方法。小学阶段是人形成终身习惯的最佳时期，良好的习惯将使孩子一生受用，让我们抓住这个黄金时期培养学生良好的学习习惯。小学《语文》五年级?上册（义务教育课程标准实验教科书?人教版）第七组教材内容，以中国近代史实为依据，讲述中国曾经的百年噩梦，从而让学生了解中华民族受尽屈辱的沧桑历史和中华儿女奋起抗争，争取民族独立、祖国解放、人民自由的可歌可泣事迹。教学本组课文，应该让学生用心去感受帝国主义者侵略我们祖国的罪恶本质，用心去感受祖国的英雄儿女前赴后继、不屈抗争的民族精神和强烈的爱国热情。然而，在实际教学的思维认识中，我们会很自然地凸显教材中侵略者实施“武装侵略”的野蛮行径，却忽略了对教材中侵略者推行“文化侵略”险恶本质的认识和教学。从本组《圆明园的毁灭》《狼牙山五壮士》《难忘的一课》《最后一分钟》4篇课文的教学内容分析，仅揭露帝国主义者“武装侵略”的野蛮行径，只能让学生认识到侵略者单方面本质，显然对教材的深度和广度挖掘不够。如果把帝国主义者“文化侵略”的本质也揭露出来，可以让学生认识到侵略者的双重本质，更能激发学生对侵略者的无比仇恨，进一步增强学生不忘国耻、振兴中华的责任感和使命感。学生对于“武装侵略”这一概念，易于接受和理解。这是基于其侵略手段是飞机加大炮，其侵略行为具有“野蛮性”“毁灭性”。而对于“文化侵略”这一概念及其危害性，学生会感觉抽象而难以理解，教师也会觉得在教学中难以找到切入点。“文化侵略”是侵略者有步骤、有计划地改变我们祖国国民风格、文化传承的侵略手段，这对于中华民族的危害更为深远。孤立地向学生传授“文化侵略”的概念及其危害性的知识，恐怕学生在认识和接受上会摸不着头脑。而《圆明园的毁灭》为我们进行这方面内容的教学找到了一个很好的基因，不失契机地结合本组课文的教学内容，可以帮助学生直观地认识文化侵略的危害性，深刻地感受到帝国主义侵略者的险恶本质。那么，本组课文哪些地方能找到“文化侵略“这一思想基因的教学切入点呢？不妨试举两处教学片断。契机一：《圆明园的毁灭》教学片段课文第1自然段：“圆明园的毁灭是祖国文化史上不可估量的损失，也是世界文化史上不可估量的损失！”一个并列式结构的句子，独立成段，总领全文，反复两次强调“文化史上不可估量的损失”。如果对这个句子的训练不到位，训练深度不够，就不能让学生领悟下文圆明园的伟大及其代表的民族文化之神韵，也不能让学生认清英法联军进行文化侵略的罪恶面目。那么，学生对于圆明园毁灭的惋惜与对侵略者憎恨之情的激发就会显得苍白无力。抓住本段中“文化史”这个重点词语的训练，能很好地突破“文化侵略”的概念和危害性进行教学，也可以帮助学生理解“不可估量的损失”的意义。“文化史”一词的训练设计师：“文化”一词是什么意思？（“文化”一词概念抽象，学生很难正确回答，他们会用“文化”“文物”“文化知识”诸类词句来回答）师：“文化”就是同学们所说的这类文明事物和文明现象的总称。（继续拓展延伸）文化现象的分类很广，有音乐文化、绘画文化、雕塑文化、建筑文化……师：假如你家中有一幅名家书画，不小心被毁了，你和全家人的感受会怎么样？学生讨论，谈感受。（学生会用“十分痛心”“十分可惜”等词句来表达感受）师：毁了不要紧呀！请懂画的人再复制一幅不就行啦！生：不行！（学生会用“没有用”“是赝品”“失去了价值”等词句来回答）师小结：说得太对啦！世界上许多事物毁坏了可以复制，唯独文化是不能复制的。师：我们理解了“文化”一词的基本意思，懂得了文化是不能复制的道理。接下来，谁能说说“文化史”一词的意思？学生讨论并回答，教师作总结。（“文化史”一词比较“文化”的意思相对容易理解，即“文化发展史”）通过以上对“文化”“文化史”的步步深入训练理解，使学生由形象感知过渡到理性的思维，进而结合圆明园的毁灭，理解是“文化史上不可估量的损失”。这样不但让学生看清了侵略者野蛮行径，而且会让学生直观地感受到侵略者实施的文化侵略，对祖国文化乃至世界文化的侵害之深远，开拓了学生思维的广度和深度，保证了思维方向的正确性。契机二：《难忘的一课》教学片段与《圆明园的毁灭》一课相比，本课的教学内容更直观地揭露了日本帝国主义对台湾实施文化侵略的险恶嘴脸。课文以“我是中国人，我爱中国”这句简短而深刻的话三次反复出现为线索，表达了台湾人民积极维护和传承祖国文化的思想感情，体现出台湾人民强烈的爱国热情。教学这篇课文，我们会很自然地去探究为什么课文中这位教师写字很吃力，国语也不太熟练的原因。对此，课文作了简明直白的交代：“……你知道，在日本统治时期，我们上的是日本人办的学校，讲国语是不准许的。”如果教学时仅以这样的交代让学生认识日本侵略者的行径是肤浅的，不能彻底揭露他们“殖民文化”的侵略本质。如何揭露日本侵略者“殖民文化”的本质，让学生认清“殖民文化”的危害，以下的教学设计应该能带给学生比较深刻的认识。“殖民文化”的训练设计师：课文中老师对作者说了哪些日本侵略者在统治台湾时期干的勾当？学生会根据课文内容回答“办学校”“国语不准许讲”“挂日本画”等。师：日本侵略者为什么要这么做呢？学生自由讨论。（会通过知识迁移回答“文化侵略”等词句）师：（点评学生的回答，并向学生讲解“殖民文化”的本质。）日本侵略者要征服一个民族，就要征服她的文化；要征服她的文化，就要征服她的人；而要征服她的人，仅靠武力是征服不了的，最有效的手段是征服她的儿童。从小改变孩子的价值观，淡化孩子的民族认同感，这就是他们要办学校、灌输日本文化的侵略目的，从而使孩子们对于日本文化产生一种依赖感，最终让孩子们抛弃祖国的文化。这是一种殖民文化，更是赤裸裸的文化侵略行径。通过这样一个教学环节的训练，能让学生体验到帝国主义的“文化侵略”危害比“武装侵略”有过之而无不及，更能让学生感受课文的思想内涵，并与课文中的人物一起对民族精神和爱国情意产生强烈的共鸣意识。“文以载道”，课文的内容必然包含某些思想情感的教育基因，理解和体会课文的内在思想情感，需要在教与学的过程中不断地深化认识。以上两则训练是我在教学实践中“温故而知新”的一种收获，旨在教育学生在学习本组课文时要认清侵略者的双重本质，认清帝国主义的文化侵略对于祖国的危害更为深远，激发学生对祖国文化的无比热爱，从而让学生牢记历史，勿忘国耻，增强振兴中华的责任感和使命感。动脉压测定基本的概念血压的定义：血液对血管壁的侧压力心血管内有血液充盈心脏射血外周阻力监测理由血压常代表器官灌注情况充足灌注压，器官自动调节血流麻醉手术时自动调节受到损害动脉压测定

有创、直接动脉内测压法适应症血压变化掌控不好可能损害病人时颅内动脉瘤严重颈动脉疾病冠心病控制性降压血流动力学不稳病人嗜铬细胞瘤大出血大手术频繁监测动脉血气创伤性血压监测

优点：反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过波形能初步判断心脏功能；定时多次测定血气分析，电解质变化；心电图有交流电干扰时，可通过动脉波形的描记了解心脏情况，判断是否有心律失常；无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺直接连续监测动脉压。

创伤性血压监测

预防桡动脉血栓形成的措施

做Allen’s试验；

注意无菌操作；

减少动脉损伤；

经常肝素盐水冲洗；

导管针不宜太粗；

末梢循环欠佳时，拔除动脉导管。无创伤性血压监测手动测压法：听诊法，触诊法。震荡技术Penaz技术动脉张力测定仪动脉压测定无创、间接测压法常见错误袖带尺寸不合适过窄，偏高过宽，偏低覆盖肢体2/3宽度比肢体直径大20%放气太快，测量偏低，3~5mmHg/S自动测压时，周期不能低于2min

中心静脉压监测

中心静脉压（centralvenouspressure)是指腔静脉与右房交界处压力，可反映右心前负荷。由四种成分组成：右室充盈压；静脉内容量（静脉内壁压）；作用于静脉外壁压力（静脉收缩压和张力）；静脉毛细血管压。测定CVP的意义：

结合其他血流动力学参数综合分析有利于判断右心室前负荷,血容量及右心功能。中心静脉压上下腔静脉近心房入口处适应症测定反映右心充盈压作为容量指标通过中心静脉给药给外周静脉差的病人提供静脉通路为长期胃肠道外营养提供途径注射染料测定心排血量为静脉安置起搏器提供途径正常值

4~12mmHg中心静脉压插管的途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉腋静脉股静脉以后的当红明星刘亦菲中心静脉压测压注意事项导管的位置标准零点胸内压测压系统的通畅度常见并发症心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染中心静脉压临床意义右心室对回心血量的排出能力心功能静脉血管张力静脉回流量胸膜腔内压

不过分强调正常值/输液过荷、不足/连续动态变化/补液不能反映左心功能、整个循环功能CVP和心排血量关系可描绘心功能曲线中心静脉压心功能曲线CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,输液安全、有效监测CVP目的保证回心血量心排血量不能常规测定，对正常病人（3），BP、脉压、尿量，结合CVP,作出判断，指导治疗肺动脉压监测

适应症：重危病人ARDS,低血容量性休克循环不稳定病人血管活性药物kk急性心肌梗塞区别心源性和非心源性肺水肿肺动脉压和肺动脉楔压测定方法Swan-Ganz颈内、股静脉气囊、血流推动测定参数RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP肺动脉压和肺动脉楔压肺动脉体循环右心室肺动脉瓣主动脉瓣左心室二尖瓣左心房肺静脉主动脉肺泡支气管肺循环上腔静脉右心房三尖瓣下腔静脉（39）PAPdPCWPLAPLVEDP肺动脉压和肺动脉楔压临床意义PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反映LVEDP（8～12mmHg)

无肺动脉和二尖瓣病变PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO关系可绘制心功能曲线PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患时，PAPD≠PCWP,测PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降心排血量监测

心排血量（CardiacOutput）是指一侧心室每分钟射出的总血量。正常值4~8L/min临床意义整体反映心脏功能影响因素心率；心肌收缩性；前负荷；后负荷心排血量测定方法无创伤性心阻抗血流图超声心动图多普勒技术心排血良有创伤性Fick氏氧耗法指示剂稀释法热稀释法心排血量Swan-Ganz热稀释导管的问世为床旁测定心输出良提供了安全、简便和精确的方法张心排血量Swan-Ganz导管测定的装置张心排血量临床意义正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO组成影响组成均可致CO异常心脏病各种休克（sepsis)巨大肺栓塞血流动力学的调控

心排血量组成心率

经食道超声心动图

（transesophagealcardiography)

TEE优点：

清晰显示离胸壁较深远的结构(如心房和大血管)的图像；不影响心血管手术而行连续监测；因角度不同，能更容易看到一些重要结构，如心耳、肺静脉、全部房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等；和心脏之间无肺组织，可用更高频率的探头。

拟在非体外循环下行CABG术，食道超声心动图显示中度主动脉瓣反流，随后采用在体外循环下行CABG术。腔、壁、瓣、流、功周围循环监测

反映人体外周组织的灌流状态。

外周血管阻力（SVR)毛细血管充盈时间，体温尿量外周血管阻力和肺血管阻力后负荷的概念指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。后负荷的测定？左心室：体循环阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)外周血管阻力和肺血管阻力体循环阻力（SVR）左心室后负荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2临床意义心衰、休克，SVR↑↑外周血管阻力和肺血管阻力肺循环阻力（PVR）右心室后负荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2临床意义升高时有可逆和不可逆的情况存在血流动力学的调控

血流动力学的调控监测的目的准确评估及时了解制定正确维护正常维持满意的负荷状态

心排血量组成心率张维持满意的负荷状态重要遵循Frank-Starling舒张末期心肌纤维长度它没有降支？离体2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干预前负荷影响CO补脱前负荷维持满意的负荷状态维持满意的后负何（Anrep)也重要