医学专题-罗马之道功能性胃肠病

罗马(luómǎ)之道(功能性胃肠病)郑州大学第一附属(fùshǔ)医院消化科李继昌第一页，共五十九页。编辑ppt功能性胃肠病(FGIDs)消化系统症状(zhèngzhuàng)、缺乏器质性疾病的证据与多种因素有关的常见病动力异常和内脏高敏伴脑肠轴调节障碍生物-心理-社会医学模式发病共病和重叠第二页，共五十九页。编辑pptFGID定义(dìngyì)为一种具有脑肠轴功能(gōngnéng)异常的生理精神社会疾病,导致内脏痛的感知,自主神经的功能(gōngnéng)和内脏刺激的中枢过程.gastroenterology2006,130:1435-1446第三页，共五十九页。编辑ppt功能性胃肠病基本特征功能性胃肠病缺乏器质性疾病(jíbìng)的证据

动力(dònglì)和感觉异常生物(shēngwù)-心理-社会模式发病互相之间有症状重叠第四页，共五十九页。编辑pptThediagnosisofIBS:

Asymptom-basedapproach1.AdaptedfromPatersonetal,CanMedAssocJ1999;161:154;2.AmericanGastroenterologicalAssociation,Gastroenterology1997;112:2120;IBS-C•abdominalpain•bloating•constipationIdentifycurrentpredominantsymptomPerformselectedphysicalexamanddiagnosticteststoruleoutorganicdiseaseMakeaconfidentdiagnosisLookforRedFlagsInitiateatreatmentplanbasedonsymptomsFollowupin3–6weeksIBS-D•abdominalpain•bloating•diarrhea第五页，共五十九页。编辑ppt历史(lìshǐ)回顾Manning标准(biāozhǔn)1978IBS罗马-11990罗马-22000罗马-32006第六页，共五十九页。编辑pptRome-3的变化(biànhuà)(ROADTOROME)时间的变化:罗马-3;在诊断前症状至少存在6个月,至少3个月症状符合诊断标准,症壮至少>3天/月.而罗马达-2,病程为12个月内至少有12周症状.分类变化:“反刍(fǎnchú)”从食管功能中变为胃十二指肠范围,有胃和十二指肠功能障碍引起.第七页，共五十九页。编辑pptROADTOROME功能性腹痛综合征有功能性肠病变为独立的亚型.证明是由于正常调节内脏信号的中枢神经系统增强,而不是胃肠道本身的功能异常(yìcháng).制定了二个儿童FGIDS诊断标准,新生儿/婴幼儿,儿童/少年.罗马-3在FD制定二个亚型:餐后不良应激综合征和上腹痛综合征,代替了罗马-2的消化不良和溃疡样二个亚型.第八页，共五十九页。编辑pptROADTOROME胆道及奥迪括约肌功能障碍修定更严格.IBS:罗马(luómǎ)-2亚型:IBS-C,IBS-D,IBS-M.罗马(luómǎ)-3分为腹泻,便秘和混合三个亚型,但仍然可以采用罗马(luómǎ)-2亚型.第九页，共五十九页。编辑ppt功能性胃肠道疾病(jíbìng)(ROME-3)A:食管(shíguǎn)疾病:A1:功能性烧心A2:功能性食管源性胸痛A3:功能性吞咽困难A4:癔球征第十页，共五十九页。编辑pptB功能性胃肠疾病(jíbìng)B1:功能性消化不良B1a餐后不良应激综合征B1b上腹部疼痛综合征B2嗳气(ǎiqì)(打呃)综合征B2a吞气征B2b非特异性过度嗳气第十一页，共五十九页。编辑pptB3恶心(ěxīn)和呕吐B3a慢性特发性呕吐B3b功能性呕吐B3c周期性呕吐综合征B4成人反刍综和征

第十二页，共五十九页。编辑pptC:功能性肠病C1:IBSC2:功能性腹胀C3:功能性便秘C4功能性腹泻(fùxiè)C5:非特异性肠道功能性疾病D:功能性腹痛综合症第十三页，共五十九页。编辑pptE功能性胆囊(dǎnnáng)和奥迪氏括约肌疾病E1:功能性胆囊(dǎnnáng)病E2:功能性胆管括约肌病E3:功能性胰管括约肌病第十四页，共五十九页。编辑pptF功能性肛直肠(zhícháng)病F1功能性大便(dàbiàn)失禁F2功能性肛直肠痛F2a慢性肛门痛F2a1肛提肌综合征F2a2非特异性功能性肛直肠痛F2b痉挛性肛直肠痛第十五页，共五十九页。编辑pptF3功能性排便障碍F3a不协同性排便(排便肌协同失调(shītiáo))F3b不适当排便推进力不足第十六页，共五十九页。编辑ppt儿童(értóng)功能性肠病新生儿儿童(értóng)/青春期第十七页，共五十九页。编辑pptROME-3功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)(6个月病程中至少最近3个月符合诊断(zhěnduàn)标准),具备下列1条以上:餐后饱脹不适早饱上腹部疼痛上腹部烧灼感和没有可解释的器质性疾病的证据(包括上腹部内镜)第十八页，共五十九页。编辑ppt餐后不适(bùshì)综合征有下列1条以上:餐后饱脹不适(普通进食量后发生;一周(yīzhōu)至少几次发生)或早饱(正常食量受到影响;一周内至少几次发生)上腹部发紧或餐后恶心或但量的打嗝可能存在上腹痛第十九页，共五十九页。编辑ppt上腹疼痛(téngtòng)综合征6个月中至少3个月.)下列全部:疼痛和烧心:间歇性.位于上腹部.至少中等度严重程度.至少每周一次.而且:不发生在腹部其他部位和胸部(xiōnɡbù);排便或排气后不缓解;不符合胆囊或奥迪氏括约肌功能障碍诊断标准第二十页，共五十九页。编辑ppt支持诊断(zhěnduàn)的标准有疼痛可以为烧灼样但不包括胸骨后疼痛可以有进餐诱導或缓解但可能在禁食(jìnshí)时发生餐后不适综合症可能同时存在第二十一页，共五十九页。编辑ppt每周至少发生数次引起的烦恼的嗳气

吞咽气体(qìtǐ)可以客观地观察到或检察到吞气症:必须包括(bāokuò)以下全部:第二十二页，共五十九页。编辑ppt非特异性多发(duōfā)嗳气每周至少发生数次引起烦恼的嗳气(ǎiqì)没有多发气体吞咽症状的证据第二十三页，共五十九页。编辑ppt周期性呕吐(ǒutù)综合征(6个月中至少有3个月)呕吐(ǒutù)为典型的胃内容物,间歇期少于1周1年至少有3次以上发生呕吐之间缺乏噁心和呕吐支持标准:偏头痛史或家族性偏头痛史第二十四页，共五十九页。编辑ppt慢性(mànxìng)特发性恶心发生恶心(ěxīn)至少有3个月,每周至少几次通常无相关性呕吐无上消化内镜或代谢性疾病可解释的恶心与FD区别(因素分析)第二十五页，共五十九页。编辑ppt功能性便秘(biànmì)1:必须满足以下(yǐxià)2条或更多(1)至少25%存在排便费力(2)至少25%存在排便为块状或硬便(3)至少25%排便排不尽感(4)至少25%排便时肛门直肠有堵塞或阻塞感至少25%排便需要借助手法辅助(5)每周排便少于3次(诊断IBS标准不充分)0)第二十六页，共五十九页。编辑ppt功能性腹痛(fùtònɡ)必须包括以下全部:持续腹痛或近乎持续腹痛与生理行为(xíngwéi)(即进餐,排便,或月经)无关日常活动能力受影响疼痛不是伪装的不满足其他能解释的功能性胃肠病的诊断第二十七页，共五十九页。编辑ppt罗马(luómǎ)III标准：IBS反复发作腹痛(fùtònɡ)或腹部不适，在最近3个月内每月至少3天，且伴有以下两条或两条以上：排便后缓解发作时伴排便次数的改变发作时伴排便性状的改变目前的症状持续至少3个月，且诊断前至少6个月前有过一次发作。Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480第二十八页，共五十九页。编辑ppt其它支持IBS诊断的症状，如:排便频率的异常：a.每周小于等于3次，或b.每天大于3次；大便性状的异常：c.粪便呈块状/质地坚硬(jiānyìng)，或d.糊状/水样便；e.排便费力；f.排便紧迫感，或排便不尽感、粘液便、腹胀。

罗马(luómǎ)III标准

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肠易激综合征GeorgeF.Longstreth,etal.Gastroenterology,2006;130;1480－1491第二十九页，共五十九页。编辑ppt根据粪便性状分类(fēnlèi)的IBS亚型：IBS伴便秘：排便过程中c，超过25%块状/质地坚硬的粪便a，小于25%糊状/水样便bIBS伴腹泻：排便过程中c，超过25%的糊状/水样便b，小于25%块状/质地坚硬粪便a

罗马(luómǎ)III标准

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肠易激综合征GeorgeF.Longstreth,etal.Gastroenterology,2006;130;1480－1491第三十页，共五十九页。编辑ppt根据粪便(fènbiàn)性状分类的IBS亚型：混合型IBS：排便过程中c，块状/质地坚硬粪便a，糊状/水样便b均大于25%未分型IBS：粪便的性状不符合便秘型、腹泻型或混合型IBS的诊断标准c

罗马(luómǎ)III标准

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肠易激综合征GeorgeF.Longstreth,etal.Gastroenterology,2006;130;1480－1491第三十一页，共五十九页。编辑ppt罗马(luómǎ)IIIIBS排便习惯亚型分类Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480IBS-C块状/硬便＞25%，且稀/水样便＜25%；IBS-D稀/水样便＞25%，且块状/硬便＜25%IBS-M稀/水样便＞25%，且块状/硬便＞25%IBS-U排便习惯改变未达到IBS-C、D、M型的要求第三十二页，共五十九页。编辑ppt

罗马(luómǎ)III标准

—肠易激综合征IBS-CIBS-DIBS-MIBS-U2550751000255075100%糊状或水样便%块状或硬便图1.

二维图表展示了根据粪便性状(xìngzhuàng)确定的4种IBS亚型。

GeorgeF.Longstreth,etal.Gastroenterology,2006;130;1480－1491第三十三页，共五十九页。编辑ppt根据粪便性状分类的IBS亚型：A．BristolStool分型1-2：分散的，似坚果(jiānguǒ)的块状硬便或香肠形块状粪便。B．BristolStool分型6-7：边缘凹凸不平的蓬松的粪便；糊状或水样，无固体粪质，完全为液体。C．不使用止泻剂或是泻药的情况下。

罗马(luómǎ)III标准

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肠易激综合征GeorgeF.Longstreth,etal.Gastroenterology,2006;130;1480－1491第三十四页，共五十九页。编辑pptBristolStoolFormScale1-7第三十五页，共五十九页。编辑ppt罗马Ⅲ标准(biāozhǔn):慢性便秘(CC)至少满足以下标准中的两项或两项以上（超过25%时间(shíjiān)）排便费力块状/硬便粪便未排尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用人工手法帮助排便每周排便少于3次未使用泻药患者中，稀便少见尚不够诊断IBS目前的症状持续至少3个月，且诊断前至少6个月前有过一次发作Longstrethetal,Gastroenterology2006;130:1480第三十六页，共五十九页。编辑pptIBS治疗(zhìliáo)新进展抗生素鸟苷酸环化酶-C激动剂抗炎因子(yīnzǐ)5-HT调节剂正在研究之中新的治疗(zhìliáo)方法益生菌afterFarthingetal,BestPractResClinGastroenterol2004;18(4):773CGFunctionalGLDisorderTaskForce,AmJGastroenterol(Suppl.)2002;97:S1谷氨酸/速激肽受体调节剂氯离子通道活化剂CCK受体拮抗剂CRF拮抗剂第三十七页，共五十九页。编辑ppt经FDA批准的便秘(biànmì)治疗方案便秘泻药聚乙二醇乳果糖(guǒtáng)间歇性慢性持续性替加色罗和Lubiprostone慢性(mànxìng)特发性便秘替加色罗IBS合并便秘第三十八页，共五十九页。编辑ppt以病理生理学为基础的慢性(mànxìng)便秘的治疗替加色罗LubiprostonePEG复合物爱维莫潘肠蠕动减慢(jiǎnmàn)/功能性便秘替加色罗IBS-C/便秘(biànmì)及重叠综合征生理回馈治疗协调障碍第三十九页，共五十九页。编辑ppt荟萃(huìcuì)分析结果PEG：证据Ⅰ级，推荐意见(yìjiàn)A级。乳果糖：证据Ⅱ级， 推荐意见B级。山梨醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。刺激性泻剂：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

甲基纤维素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

麦麸： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。欧车前： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级。聚卡波非钙：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。秋水仙素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。米索前列醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。替加色罗：证据Ⅰ级， 推荐意见A级。RamkumarD,RaoS.C.:AmJGastroenterol2005;100(4):936-971

第四十页，共五十九页。编辑ppt研发中的IBS治疗(zhìliáo)药物临床前期(qiánqī)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期FDA许可投入市场dextofisopamHT1A拮抗剂（AZD7371）5HT3拮抗剂/5HT4激动剂（伦扎必利和E-3620）5HT3拮抗剂(那扎西隆/苏罗同)胃动素激动剂（胃轻瘫胃动素激动剂Mitemcinal）GLP-1激动剂NK1拮抗剂NK2拮抗剂(Nepadutant和SR46986)NK3拮抗剂（NK3拮抗剂Talnetant）Kappa阿片拮抗剂（阿西马朵林）电压门控的Ca+2α-2-δ亚基调节(tiáojié)蛋白（PD17014）胃肠道药物的肠道选择性异构体第四十一页，共五十九页。编辑ppt美国FDA批准(pīzhǔn)的药物血清素类药物:莫沙必利隆扎必利（renzapride)阿洛司琼替加色罗其他药物:抗忧抑药益生元类抗生素精神方面的药物其他(草药,针灸,对症(duìzhèng)治疗)currentopinionininternalmedicine2006,:297-304第四十二页，共五十九页。编辑pptFGID的重叠(chóngdié)现象

FDCCGERDIBS腹痛(fùtònɡ)便秘(biànmì)嗳气腹胀不适烧心反流Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613第四十三页，共五十九页。编辑ppt消化不良(xiāohuàbùliánɡ)患者的胃肠道症状重叠N=777单纯“消化不良”：患者无突出的GERD和IBS相关的症状研究强调了征募符合消化不良罗马Ⅱ诊断(zhěnduàn)标准患者的困难Vakiletal,AlimentPharmacolTher2005;22:1147诊断为其他(qítā)严重疾病GERDIBS11%17%37%5%12%胃肠症状不足‘单纯’消化不良第四十四页，共五十九页。编辑pptOlmsted调查(diàochá)：同时发生的GERD和IBS(n=2230)Talleyetal,UnpublisheddataGERDIBSNOn(%)YESn(%)NO1687(93)135(7)***YES325(80)83(20)***IBS:9.9%GERD:18.3％

20%的GERD同时有IBS***X2=25.3(P<0.001)第四十五页，共五十九页。编辑ppt

慢性(mànxìng)便秘的症状重叠流调（n=2486）北京地区便秘(biànmì)调查，PUMCH5.3517.2205101520便秘组非便秘组％P=0.00743.053.5501020304050便秘组非便秘组P=0.001反流症状消化不良症状％第四十六页，共五十九页。编辑pptIBS患者上消化道症状(zhèngzhuàng)的重叠症状C-IBS（n＝76）D-IBS（n＝64）症状数量6.674.62*下腹痛（％）40.824.4**上腹痛（％）36.824.4胀气（％）75.040.9消化不良（％）48.736.4恶心（％）46.147.7晨起饱胀感（％）42.725.0烧心感（％）32.940.9*P<0.001;**P=0.05Talleyetal,AmJGastroenterol2003;98:2454GERDFD32.9%32.9%85.5%IBS-CGERDFD34.1%40.9%75.0%IBS-D第四十七页，共五十九页。编辑ppt

症状重叠现象

如何(rúhé)解释症状重叠现象

认识症状重叠的临床意义相同的病理生理或病因脑肠轴调节异常(yìcháng)遗传与易感个体胃肠道神经反射其他因素引起症状重叠(chóngdié)的可能原因第四十八页，共五十九页。编辑pptFD与IBS的病理(bìnglǐ)生理机制的证据机制和病因IBSFD内脏高敏感性＋＋＋＋＋＋上消化道动力障碍＋＋＋＋下消化道动力障碍＋＋＋＋大脑信息处理异常＋＋?5-HT信号传导异常＋＋?心理障碍＋＋＋感染后＋＋＋遗传因素＋＋＋＋＋强证据＋＋中等证据＋弱证据？无证据Cremonini&Talley,AlimentPharmacolTher2004;20(57)第四十九页，共五十九页。编辑pptIBS伴消化不良(xiāohuàbùliánɡ)患者的胃排空延缓146名IBS患者，66％合并(hébìng)消化不良伴消化不良的IBS：胃排空延迟不伴消化不良IBS：胃排空率正常GE延迟与症状的相关:餐后饱胀感(OR=4.7,95%CI1.8－12.5)恶心(OR=3.3,95%CI1.2－9.3)Stanghellinietal,AmJGastroenterol2002:97:2733排空(páikōnɡ)延缓第五十页，共五十九页。编辑pptFGID的生物-心理-社会发病(fābìng)模式（RomeIII）生理

动力感觉

炎症菌群FGID

症状行为CNSENS心理社会因素

心理状态竞争应激负性事件社会支持早年生活

遗传学环境结果用药就诊每日的功能生活质量脑肠轴调节(tiáojié)第五十一页，共五十九页。编辑ppt病因(bìngyīn)和诱因发病(fābìng)机制病理(bìnglǐ)生理

缓解症状控制疾病阻止发病和复发整体治疗:从发病到治疗第五十二页，共五十九页。编辑ppt从病理生理(shēnglǐ)到治疗动力(dònglì)感觉(gǎnjué)

GERD

FD

IBS

CC分泌

重叠第五十三页，共五十九页。编辑ppt

从病理生理到治疗

－针对内脏高敏(gāomǐn)和动力紊乱改变