浅谈ACS的强化降脂课件

强化降脂的起源强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）ACS研究解析——剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要强化降脂治疗称谓

在ATP指南和ACS循证医学研究中的出现时间指南/临床研究称谓1993年6月ATPIIintensiveinterventionefforts,moreaggressiveintervention,aggressivecholesterollowering2001年4月MIRACLaggressivecholesterollowering2001年5月ATPIIIintensivecholesterol-loweringtherapy,theintensivemanagementofLDLcholesterol,intensivetherapy,moreintensiveLDL-loweringtreatment,intensiveintervention

2004年4月

PROVE-IT

intensivelipidlowering,intensivetherapy,moreintensiveLDLcholesterollowering

2004年7月ATPIII(2004)

moreintensiveLDL-Cloweringtherapy,lessintensivetherapy,intensiveloweringofLDL-C,intensiveLDL-Clowering,intensivelipid-loweringtherapy

2004年9月A-Zintensivetreatment,agreesivestatintreatment,agreesiveLDL-cholesterollowering

强化降脂的起源（ATP指南）最早在1993年ATPII指南中当时在美国市场已上市主要他汀药物洛伐他汀（Lovastatin）普伐他汀（Pravastatin）辛伐他汀（Simvastatin）阿托伐他汀于1997年在美国上市指南二次提出和深化强化降脂理念（一）ATPII（1993）≥2个危险因素患者LDL-C靶标＜130mg/dL已患冠心病患者LDL-C靶标需强化治疗达到＜100mg/dL

ATPI（1988）≥2个危险因素患者已患冠心病LDL-C靶标＜130mg/dL

指南二次提出和深化强化降脂理念（二）ATPIII（2004）冠心病或等危症＜100mg/dL≥2个危险因素＜130mg/dL

或＜100mg/dL(Optional)*极高危＜100mg/dL

或＜70mg/dL(Optional)*

首次提出高危或中等高危患者，LDL-C降低需至少30%-40%ATPIII（2001）冠心病或等危症＜100mg/dL≥

2个危险因素＜130mg/dL主要基于对当时已发表的五大循证医学研究—HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE-IT—的解析

＊Optional:whichmaybefreelychosen-ornotchosen;oppositescompulsory,obligatory,LongmanDictionaryofContemporaryEnglishLongmanGroupLtd.1978指南强化降脂理念的真谛相对于ATPIII（2001）而言，特定患者LDL-C治疗靶标的下移（严格、强化）和降低LDL-C的最低幅度要求ATPIII（2004）建议极高危：＜100mg/dL或＜70mg/dL（Optional）*高危：冠心病或等危症＜100mg/dL中等高危：≥2个危险因素＜130mg/dL或＜100mg/dL（Optional）*首次提出高危或中等高危患者，LDL-C降低需至少30%-40%对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗；对于高危或中等高危，“双达标”为强化降脂治疗；与治疗所选用的他汀种类和/或剂量无关强化降脂的起源强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）ACS研究解析——剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要他汀ACS循证医学证据比较研究入选标准剔除标准治疗剂量和时间疗效不良反应PROVE-ITACS发病入院10天内Prava无；Atorva与P450相关药物Pravda40mgAtorva80mg平均治疗2年全部患者Atorva80mg较Prava40mg相对风险降低16%；72%LDL-C125mg/dL病人，临床获益无差异Atorva肝酶升高Prava三倍（即使去除了P450相关药物）MIRACLACS病人发病入院24-96小时与他汀合用可能产生肌溶解药物Atorva80mg对照安慰剂治疗4月联合终点：死亡+非致死性急性MI+有复苏的心脏猝死+有客观证据需要住院的心肌缺血肝酶异常病人较安慰剂显著增加A-ZACS病人入院24小时内与P450相关药物Simva40mg一月+80mg对照安慰剂4月+Simva20mg治疗6月-2年联合终点：心血管死亡+MI+ACS再入院+中风3例发生肌溶解，肌酶升高显著三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加MIRACL一级终点MIRACL研究，入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是1500多人，但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至500人左右，与PROVE-IT和A-Z相比，这个下降是异常的，但作者并没有给出解释。我们知道，指南没有将MIRACL作为依据纳入分析。MIRACL一级终点细目分析该研究中较重要的几个终点事件，即死亡、非致死性急性MI、有复苏的心脏猝死，阿托伐他汀80mg与安慰剂组相比无差异。只有一项，即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg显示显著优于安慰剂组。PROVE-IT一级终点（复合）PROVE-IT一级终点细目分析对一级终点细目分析结果显示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，MI死亡等高级别的临床疗效等级普伐他定40mg组合阿托伐他汀80mg组无差异。只有血运重建，由MI、血运重建或冠心病死亡组成的联合终点，以及需要住院的不稳定心绞痛等心血管事件发生率在两组间有统计学差异。研究结果:目标病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人

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高剂量治疗更好28％ACS病人标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异72％ACS病人<125mg/dL125mg/dL对于LDL-C基线水平>125mg/dL的患者，大剂量治疗效果更好，这部分患者仅占28%。而73%的ACS病人血脂水平在<125mg/dl以下，对于这部分病人用普伐他汀40mg标准剂量是首选，因普伐他汀40mg标准剂量所获得的疗效与阿托伐他汀80mg无差异，但安全性更高，治疗费用更低。ATPIII(2004)对PROVE-IT评价然而，必须注意到：对于大多数LDL-C水平低于125mg/dL的ACS亚组病人，普伐他汀组(40mga)与阿托伐他汀组(80mgb)获益无差异a常规日治疗剂量b日最大治疗剂量强化降脂治疗对象极高危高危中等高危强化降脂治疗确定步骤一、确定患者的LDL-C治疗靶标二、检测LDL-C基线水平三、确定LDL-C下降幅度四、选择调脂药物治疗组合一、确定患者的LDL-C治疗靶标患者疾病因素患者的心血管个别危险因素和总体危险因素；这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性；确定患者的危险分层；影响患者调脂治疗时的个体因素包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素；特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用；

二、检测LDL-C基线水平了解患者脂谱状况根据患者综合危险分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线LDL-C水平的重要决定作用；PROVE-IT再分析GiraldezRR:JACC2008;52;914按基线血脂水平四分，各组间血脂差异PROVE-IT再分析对ACS病人,降LDL-C的治疗力度视起始LDL-C水平而定。对于≤125mg/dl的ACS患者，普伐他汀40mg即可达到与大剂量他汀相似的临床获益。GiraldezRR:JACC2008;52;914重视LDL-C基线水平实行个体化治疗方案JACC编者评述：用大剂量进行强化治疗不总是最佳治疗三、确定LDL-C下降幅度了解患者需要的降脂幅度确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下的可行性确定药物组合选择和剂量选择生活方式改变的重要性

ATP指南自1988年ATPI开始至ATPIII（2004），将生活方式改变对降脂治疗的重要作用置于首要基础位置，并一贯予以了特别强调；ATPIII（2004）特别提示：最近报道显示，最大程度的饮食治疗可以使LDL-C下降高达25%-30%。结合标准剂量他汀治疗，这样的饮食治疗将使LDL-C水平下降远超过40%（ArecentreportindicatesthatmaximaldietarytherapycanachieveLDL-Creductionsofupto25%to30%.Combinedwithstandarddosesofstartin,suchdietarytherapyshouldlowerLDL-Clevelsbywellabove40%）1993年ATPII指南明确指出Drugtherapyisliketocontinueformanyyearsoralifetime.Hence,thedecisiontoadddrugtherapytotheregimenshouldbemadeonlyaftervigorouseffortsofdietarytherapyhavenotprovensufficient.Thepatientmustbewellinformedaboutthegoalsandsideeffectsofmedicationandtheneedforlong-termcommitment

（药物治疗需要维持许多年、甚至终身。因此，应在经过严格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才在治疗方案中作出开始药物治疗的决定。患者必须被充分告知药物治疗的目的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）LDL-C降低幅度与他汀药物选择（一）降脂幅度治疗方式和药物剂量目标病人群＜30%生活方式改变*

+标准剂量以下他汀极高危：LDL-C＜70mg/dL或＜80mg/dL作为治疗靶标、且基线LDL-C水平在70/80-99mg/dL之间的ACS患者30%-40%

生活方式改变+标准剂量他汀极高危：LDLC<125mg/dl高危和中等高危：“双达标”患者；LDL-C降低幅度与他汀药物选择（二）降脂幅度治疗方式和药物剂量目标病人群LDL-C降幅40%-50%

严格生