胸内手术麻醉课件

讨论要点

麻醉一般原则（麻醉概述）

胸内手术麻醉的普遍特点（重点讨论单肺通气实施与管理）

常见胸内手术麻醉要点1麻醉概述麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡2动态平衡

1）

镇静

2）

镇痛

3）

肌松

其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？

3主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：合理药物应用合理呼吸管理合理循环管理4药代药效学的临床考虑1）

根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续2）

药物对机体的作用结果为：产生药理效应机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律机体总是不停地积极处理药物3）加快机体对药物处理的方法5终极目的：供氧排出CO2

通气四要素：

1）

呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）

2）

气道（呼吸方式的气道要求）

3）

肺（有效交换面积）

4）肺循环(稳定循环，通气血流匹配)呼吸管理6

目的维持有效循环---为供氧和排出CO2提供保障

循环要素：

1）

循环动力（心、泵）

2）

有效循环容量与质

3）血管通畅与恰当的循环阻力

RE循环管理7胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则

术前评估

术前准备

术中监测

麻醉选择

术中管理

术毕处理

RE胸内手术麻醉的普遍特点8术前评估遵循术前评估一般原则，更精细评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力9麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响

（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）10麻醉前评估应关注：

病史、体征

动脉血气分析

影像学检查

肺功能测定

心电图、24h动态心电图11超声心动图

同位素扫描

运动肺功能实验

气管镜检

RE12呼吸力学气体交换心血管呼吸相互作用13呼吸力学（肺活量测定）ppoFEV1=术前FEV1×（1-切除的功能性肺组织所占百分数）

1988年，Nakahara<40%术后呼吸并发症增多<30%术后都需要机械通气的支持胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生14肺实质功能（气体交换）动脉血气分析（ABG）

PaCO2<60mmHg<45mmHg一氧化碳弥散量（DLCO）

PpoDLCO<40%预计值，常与发生呼吸和心血管并发症相关15心肺功能和运动耐量实验最大氧耗量（VO2max）是评估手术预后最有效的方法6分钟步行试验与VO2max相关且不需要任何仪器设备，试验中行走小于2000步表示VO2max小于15ml/mg/min且在运动中SpO2会下降16通气血流灌注显像判断术后肺功能可以通过切除肺或肺叶的功能（如果切除肺没有功能或功能很差，术后肺功能可以缓解）帮助预测单肺通气（OLV）期间的氧合情况17呼吸功能对麻醉的重要性每个病人都要在以上三个方面进行肺功能评估ppoFEV1>40%，术后能在手术室拔管ppoFEV1>30%，运动耐量和肺实质功能超过高风险临界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管ppoFEV120-30%心肺功能尚可，若有硬膜外辅助镇痛，可考虑早期拔管ppoFEV130-40%若术前即存在伴随疾病，术后管理时需考虑ppoFEV1或DLCO<20%病人具有高度的围术期死亡率（2003），这可以作为具有良好预后的最低标准值18术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药

（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）

RE19术中监测标准监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管

RE20麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题药物选择与使用个体化

RE21术中管理特点之一：单肺通气（讨论重点）特点之二：循环干扰大特点之三：关胸—麻醉处理

RE

22绝对适应症大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容23相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症241935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气25支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等单肺通气肺隔离方法26双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法27理想的合适双腔管？

易于到位良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔——另一侧主支气管口28合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度29双腔管分类：左侧、右侧有隆突钩（Carlens管和White管）、无隆突钩（Robertshaw系列）常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、

Mallinckrodt型号：F35、F37、F39、F41，

F26、F28、F32.30品牌型号差异在于：

主管、支气管部分(端)的外径、长度套囊位置、长度、容量

常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人31常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.410.110.811.5Mallinckrodt9.510.010.110.632主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等了解病人气道什么？33方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形34影片13536CT片告诉我们什么?气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离37隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致及其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等3839左右支气管大小明显不等病例40左支气管隆突下极度狭窄41外压，成角42左支气管成角改变43右上叶开口平隆突水平44两支气管所在平面扭曲45方法二：

纤支镜检

气管、支气管通畅；隆突、上叶支气管开口；测定上叶支气管口离隆突的距离；不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）46方法三：胸部X片、隆突分层片

气道通畅情况有无扭曲与成角改变测量气管、支气管（部分）径值

（校正方法:气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离）47据性别、身高选择

Hannallah等气管内径值=0.032x年龄（岁）

+0.072x身高（cm）-2.043

（男性成人）其他方法48据性别、身高、体重选择？NO!

插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向

性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性病人气管支气管个体差异大49实践表明，利用CT片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位

50

主要看拟插侧支气管的径值,兼顾主气管径值双腔支气管导管大小的选择51右侧手术左侧管右侧管左侧手术左侧管

宁左勿右左、右侧双腔管的选择52拟插侧支气管狭窄拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向)隆突往拟插侧支气管偏移明显拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近,不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位发现下列情况宜改用另一侧双腔管53据病人CT片等术前检查获取较精确的插管所需信息

据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧支气管导管，多选左侧；双腔管选择步骤54据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双腔管主管和支气管部分外径选择双腔管的大小；

据上叶支气管口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点选择双腔管的品牌55（影片2）双腔支气管导管插管法56听诊法必不可少错位率高41.2-54.3%吸痰管通畅实验14.7%纤支镜定位是最准确的定位方法管端位置判定方法57其他方法：

气道阻力和气道压改变据身高与双腔管插入深度回归方程肺顺应性监测法气泡溢出法

PETco2监测法等58单肺通气管理、低氧血症及其防治策略

麻醉中通气目的单肺通气最基本要求供氧排出CO2

59单肺通气低氧血症SaO2<90%

两类病人此值的理解：术前无低氧病人术前低氧耐受病人单肺通气低氧发生率：9-27%

吸入氧分压>0.5，4%（5-10%）临床实践的完善使发生率<5%

发生时间：20-30min

不一定60OLV时发生低氧血症的预测手术侧右侧手术易发肺功能异常不是全部肺功能检查都是可信的气道阻塞的指标与OLV实际氧合负相关不相关

Slinger等发现FEV1值越低OLV时氧合越好血气分析

异常的PaO2降低，提示肺功能受损，是OLV时低氧的可靠预测指标血流灌注分布非通气侧越少，OLV时Pao2越高61是主要原因导管位置异常发生率：36.1-48%原因之一：导管位置异常62防治

选择合适导管（CT）正确插管方法正确定位保持气道通畅痰血组织可疑时纤支镜检当单肺通气发生低氧时建议镜检63必然存在主要原因但有分流不一定有低氧血症疾病影响分流适应肥胖和低肺容积患者通气储备少分流可能偏大原因之二：分流64防治

非通气侧持续吹入纯氧

1L/min?

持续气道正压(CPAP)2-5cmH2O10cm

高频通气或高频振荡通气通气肺PEEP4-5cmH2O

双肺分别通气65间断双肺通气

1h?加快手术进程，尽早结扎血管合理选择麻醉方法？？

-------麻醉方法不影响临床OLV低氧血症阿米三嗪16ug/kg.min

NO吸入（5-40ppm）---No阿米三嗪+NO使PaO2增130%66吸入氧浓度太低

Schwarzkopf（2001）麻醉状况下

FiO2O2Hb<90%0.326/500.511/5212/50

单肺通气时由于分流等不利因素必然存在，应适当提高吸氧浓度处理：提高吸氧浓度50%100%原因之三：吸入氧浓度低67双肺通气单肺通气气道阻力通气量常不足应检查调整通气参数参数调整以能维持足够氧饱和度、排出CO2、避免肺损伤和循环影响为度

PetCO235±3mmHg原因之四：通气方式不恰当68推荐两种通气策略降低OLV所致的低氧血症和肺不张：大潮气量（10-12ml/Kg）不加PEEP

中潮气量（6-8ml/Kg）加PEEP(4-5cmH2O理论上，依据肺的工作原理和肺循环特点，不同患者会采用相应的通气策略以保持肺的开放而不影响其灌流，但临床实践中并无可选的方法来为某一患者确定最佳的通气策略69气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换必须绝对禁止一旦发生应终止单肺通气预防：有效分隔双肺保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血呼吸音监测原因之五：肺播散70单肺通气发生低氧血症处理步骤1，双肺通气，提高氧饱和度至安全范围2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常3，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅4，提高吸氧浓度100%5，改变通气参数吸呼比频率潮气量6，非通气侧通氧7，间断双肺通气，加快手术进程8，其他

RE71术中管理特点之二循环干扰大胸腔开放，血压略降

出血量常较大

心律失常，心跳骤停机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻

严密观察手术进程，加强循环监测

72易出现交感和副交感系的均衡性破坏

血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补液量略少

RE73特点之三：关胸--麻醉处理直视下膨肺轻慢关胸时避免损伤肺关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压

RE74术毕处理拔管

患者清醒肌松充分恢复呼吸功能恢复良好病情稳定75镇痛尽早开始！

当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素

76对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔管，据情况提前或推迟拔管对“不能拔管”病例，请认真评估病人的镇痛状况，病