椎间盘源性下腰痛

椎间盘源性下腰痛

二个基本概念腰椎间盘突出症：1934年由Mix和Barr首先提出，是指椎间盘突出后形成对周围神经组织的物理和/或化学刺激，使神经组织异常放电而产生疼痛。长期以来椎间盘突出被认为是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件和唯一原因。椎间盘源性下腰痛：近年来，随着对椎间盘退变和损伤的神经解剖、生物化学和生物力学的深入研究，人们逐渐认识到在没有椎间盘突出的情况下，发生于椎间盘内部的病变也能引起疼痛，改变了以往认为椎间盘突出是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件和唯一原因的观点，因此提出椎间盘源性下腰痛的概念。椎间盘源性下腰痛研究现状发病机理尚未完全清楚诊断与治疗存在许多争议

可能发病机理

椎间盘纤维环外1/3和后纵韧带内含有窦椎神经，主要由腰2神经根支配产生疼痛的退变椎间盘，在髓核、纤维环内比单纯退变椎间盘有更多的伤害感受器末梢（Walsh等人）椎间盘源性下腰痛病变椎间盘内炎症介质的含量异常增高，炎症介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器可直接导致电生理变化或使其极其敏感，在轻微的机械压力刺激下也可产生神经冲动（Jaffary和Burke）临床表现：症状发病年龄平均为40岁左右症状一般易反复发作，持续时间长临床表现为L4/5、L5S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后和大转子等处的酸胀痛；活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、不能久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损害表现

临床表现：体征一般无明显腰部压痛，可有腰肌痉孪，伸屈、侧弯、旋转受限坐骨神经牵拉试验一般阴性，直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛无麻木、无力等神经损害体征有时腹部触诊可诱发腰痛影像学特点椎间盘源性下腰痛的临床症状多变，客观体征很少，无特异性的生化指标，影像学检查是最重要的诊断依据常规影像学检查如X片、CT等并无特异性表现MRI检查虽然可以清楚显示椎间盘的退变和损伤,但是存在着下列二个问题而使其诊断依据不足

影像学特点退变椎间盘虽然在MRIT2加权像表现为低信号改变，然而呈低信号改变的退变椎间盘在中老年是常见的，除非出现在青年人中，否则无特殊意义单纯的椎间盘纤维环破裂在MRIT2加权像表现为高信号改变，而在一些无症状个体也可出现相同表现MRI单节段信号改变伴后外侧出现高信号区可以比较可靠的说明该椎间盘为疼痛来源椎间盘CT造影椎间盘CT造影比MRI有更高的精确性和敏感性椎间盘造影最重要的意义在于诱发疼痛诱发疼痛的理论基础

注射造影剂时将退变性化学物质驱至四周并与敏感神经纤维接触增多同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激阈值而产生疼痛造影时出现诱发痛的椎间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常或有退变但不产生疼痛的椎间盘内是没有这种致敏神经纤维国际疼痛学会诊断标准

（1）造影显示椎间盘结构上有退变（2）诱发痛与平时一致或类似（3）至少有一阴性对照椎间盘已具备的实验条件

（1）本院拥有设备先进的中心实验室，本课题所需的实验设备已具备，无需添加大型仪器设备。（2）已与医学院实验动物中心具有良好的合作关系，具备建立椎间盘退变动物模型的条件，可以进行椎间盘退变和损伤的神经解剖、生物化学、生物力学研究。（3）已与医学院解剖教研室合作进行了腰椎标本的基础研究。（4）我院放射科拥有先进的螺旋CT成像系统可以进行椎间盘造影检查。预期成果和效益

椎间盘源性下腰痛病人治疗的花费以及造成的损失无论对社会还是对病人都是惊人的，尤其引起人们关注的是腰痛的诊断非常困难，腰椎间盘造影可以明确诊断。本课题成果将以论文的形式发表，并争取通过成果鉴定。主要人员构成本课题组成员中教授、博士生导师一名，副主任医师二名，博士二名主要人员范顺武教授骨科课题指导张峭巍博士放射科影像重建病例选择

反复下腰痛，X片、CT检查正常，MRI发现椎间盘信号异常，但与下腰痛的关系难以明确，或

MRI检查椎间盘多节段累及而难以明确主要病变节段者。方法

患者取俯卧位或侧卧位，在CT引导下，选定拟穿刺椎间盘，局麻后，采用Cook公司生产长度15cm以上的18~22#无创伤穿刺针，在脊柱中线旁开8.5cm左右，进入椎间盘,进行椎间盘造影，疼痛诱发试验或封闭。主要观察指标

（1）

椎间盘造影的形态：正常：造影剂集中在椎间盘的中央，圆形或椭圆形，边缘较光滑异常：造影剂漏出椎间盘纤维环主要观察指标

（2）下腰痛是否复制疼痛完全复制：疼痛的强度，性质和部位与发作时完全一致疼痛未完全复制：疼痛的强度，性质和部位与发作时有所差别疼痛未出现：次要观察指标椎间盘容积：椎间盘容积在1.5-2.5ml,椎间盘内压：

压力下降或椎间盘容积大于3ml为异常，表明椎间盘纤维环有破裂病例一男性，47岁，反复下腰痛10余年，行走或劳累后加重，卧床及休息后可缓解，PE:腰背部肌肉紧张，双下肢感觉，运动正常，直腿提高试验（阴性），X片、CT检查基本正常，MRI显示L4-5信号改变。L4-5信号改变与下腰痛的关系（1）造影剂漏出椎间盘纤维环（2）疼痛完全复制病例二

男性，56岁，反复下腰痛8余年，劳累后出现，卧床及休息后可缓解，PE:腰背部肌肉紧张，双下肢感觉，运动正常，直腿提高试验（阴性），X片、CT检查基本正常，MRI显示L3-4,L4-5,L5-S1信号改变。（1）L3-4,L4-5椎间盘造影正常，疼痛诱发实验阴性（