DBS术后管理 讲课课件

1RevivedtheDeadHorse

--DBS术后管理2DBS重塑的生活LancetNeurol.2014;13(3):287-305DBS术后管理的要求程控对DBS有一定理论基础和实践技能，以及两者的完美结合熟悉功能神经解剖，了解病人的电极位置了解术中测试情况症状改善状况不良反应类型和严重程度药物治疗熟练掌握运动障碍疾病相关的治疗原则和技巧掌握相关药物的药理机制康复治疗重回社会最佳患者术后管理最佳症状控制；最小副作用；抗帕金森药物调整；延长脉冲发生器电池寿命；术后管理目标PD病人术后治疗的武器程控触点电压频率脉宽药物术后程控的一些基本概念程控参数调整频率(Hertz)

每秒刺激的数量脉宽

(usec)

每次刺激持续的时间电压

(Volts)

刺激的强度Neuromodulation.2014Aug29.doi:10.1111/ner.12227.脉宽的限制脉宽（ms）术后程控的一些基本概念程控参数调整0123*负极发挥治疗效应LeadElectrodes双极刺激单极刺激01230123offoff(-)off(+)positiveoffoff(+)(-)off术后程控的一些基本概念程控参数调整

单极刺激双极刺激神经束希望得到刺激的神经纤维

希望得到刺激的神经纤维会发生副反应的神经纤维术后程控的一些基本概念参数STNGPi电压2.0–3.6V2.5–3.6V脉宽60–90sec90–120sec频率135–185Hz135–185Hz电极设置单极刺激:

一个触点双极刺激:

两个相临的触点单极刺激:

一个触点双极刺激:

两个相临的触点程控参数注意术中反应

电极的位置直接影响程控的效果ThalamusSubstantia

nigralateralmedialventralParesthesias&

othersensory

phenomenadiplopia,other

oculomotor

disturbances,

mydriasisaffectivechangesmuscularcontractions,

dysarthriaReductionofrigidity,tremor,

akinesia/bradykinesia,

inductinofdyskinesiaSTNGPi电极的位置直接影响程控的效果((((((STNSensory

PathwaysMotor

PathwaysThenegativeelectrodeexertsthetherapeuticeffect电极的位置直接影响程控的效果STNSensory

PathwaysMotor

PathwaysThenegativeelectrodeexertsthetherapeuticeffect((((((电极的位置直接影响程控的效果((((((STNSensory

PathwaysMotor

PathwaysThenegativeelectrodeexertsthetherapeuticeffect参数的选择NEUROLOGY2002;59:706–713捉摸不透的频率理论上，等效的TEED应有相似的疗效TEED：总电量输出(电压2

×

脉宽

×

频率)/电阻（AnnNeurol2005;58(1):168）[(电压

×

脉宽

×

频率)/电阻]2（Neurology2002;59:706–713）设计的有效频率范围130~185Hz≥200Hz：平台效应实际上，单纯提高频率是有效的基底神经核的频率范围涵盖整个低频段（<1000Hz）个体化的参数设置Brain.2003;126(10):2153-2163.不同频率对PD症状的影响MovDisord.2014;29(2):161-163需要更高剂量的L-DOPA首次程控后的选择经典式-滴定法60μs,130Hz,0.5-1.0V3-5天增加0.2-0.5V逐渐减少药物COMT抑制剂，抗胆碱类，金刚烷胺，多巴激动剂，L-DOPAMovdisord.,2006;21(S14):S284-289首次程控后的选择调整的滴定法如果触点有效，可耐受电压>2.0V，~2.0V;如果耐受电压<2.0V,可耐受电压-0.2V~0.5V；如果耐受电压<1.5V尽量避免该触点；选择偏背侧的有效触点2-4周后再次程控，增加至略低于可耐受电压仅保留L-DOPA，剂量参照术后，酌减是否使用缓释L-DOPA或激动剂，根据疗效注意是否有术前抑郁，酌情选择SSRI初次程控需要注意的问题开机时间首先测电阻，了解阻抗记得初始状态为“OFF”（新刺激器已有提醒）测每个触点为改善症状可以尝试不同组合参考术中状况千万请患者等候数小时再离开记录DBSON/OFF的UPDRSIII初次程控需要注意的问题对目标症状产生疗效的潜伏期

目标症状僵直震颤运动迟缓/运动困难“关期”肌张力障碍异动症（开期异动症或刺激所诱发的异常运动）

改善潜在时间

数秒数秒~数月数秒~数天数秒~数分钟数天~数月（根据药物调整及刺激增加情况）术后电阻变化JNeurolNeurosurgPsychiatry2014;85:816–819.患者程控复杂问题的解决

电极植入STN，位置发生异常会发生的副作用临床效果感觉异常构音障碍肌肉痉挛复视异动症情绪改变在高电压刺激下无反应DBS电极可能的位置

偏后或偏中间偏外侧偏外侧（前）偏前、偏中间在合适的位置偏低偏高或偏前患者程控复杂问题的解决临床效果电极可能位置影响部位解决方法感觉异常偏后或偏中间；内侧丘系使用双极刺激；选择更高的电极触点；更换双极触点极性；降低电压或脉宽；肌肉痉挛偏外侧（前）皮质脊髓束使用双极刺激；选择更高的电极触点；更换双极触点极性；MRI观察电极是否太深；降低电压或脉宽；复视偏前、偏中间动眼神经核使用双极刺激；选择其他的电极触点；更换双极触点极性；降低电压或脉宽；情绪改变偏低STN边缘部分使用双极刺激；选择更高的电极触点；更换双极触点极性；MRI观察电极是否太深；降低电压或脉宽；异动症提示刺激电极放置正确－－减少电压；使用双极刺激；减少药物；步态不稳偏中间小脑上脚用双极刺激；选择其他的电极触点；更换双极触点极性；降低电压或脉宽；眩晕、恶心偏后或偏中间下丘脑使用双极刺激；选择低一些的电极触点；更换双极触点极性；降低电压或脉宽；电极植入STN，位置发生异常会发生的副作用深度程控根据病人的具体情况，调节参数，直至接近满意疗效大约在开机2-4周根据情况数轴至数月程控一次PD运动症状增加刺激强度，直至出现不良反应尝试其它触点增加多巴药物减少多巴胺能药物降低不良反应侧刺激强度切换至背侧触点明显关期症状无效无效控制满意Med-off异动控制满意控制满意Med-on异动Med-off异动Med-off症状，

刺激增强异动心理/行为异常降低刺激强度尝试切换背侧触点考虑增加多巴胺药物或者抗抑郁药降低刺激强度尝试背侧触点考虑减少多巴胺药物或者加抗精神药狂躁/冲动控制障碍无效无效抑郁/快感缺乏无效无效虚线：罕见情况新刺激器的程控恒压还是恒

流交叉电脉冲新增组恒压模式恒流模式deNoriega

FR,

et

al.

StereotactFunctNeurosurg2015;93:114–121deNoriega

FR,

et

al.

StereotactFunctNeurosurg2015;93:114–121交叉电脉冲同一电极上不同触点快速交替刺激.增加的触点必须不同频率最高125HZ频率相同，电压、脉宽可以不同交叉电脉冲ParkinsonismRelatDisord.2011;17(4):293-294.Neurology2014;82:

614–619降低电压减少多巴药物选择背侧触点切换为双极刺激交叉电脉冲选择最有效触点作为STN1，增加电压直至接近异动出现增加临近的背侧触点为STN2如异动持续，降低STN1刺激强度，缓慢增加STN2幅度交叉电脉冲用于异动构音障碍的交叉电脉冲确认对发音影响大的一侧选择更腹侧的触点交叉电脉冲选择最有效的触点作为STN1，缓慢增加电压直到接近出现构音障碍选择临近的腹侧触点作为STN2，增加刺激强度直到改善运动症状如果帕金森症状仍然持续，增大STN1脉宽如果构音障碍仍存在，STN1换为双极刺激，缓慢增加电压，调节STN2至最强疗效帕金森运动症状的交叉电脉冲重新确认电极位置排除设备故障回顾患者评估流程重复L-DOPA冲击试验疾病进展？交叉电脉冲选择疗效最强的背侧触点，为STN1，增大刺激强度，避免副作用增加临近腹侧触点为STN2，逐渐增大刺激强度，至疗效最佳如果帕金森症状持续，增加STN1脉宽，调节电压如果出现副作用，STN1切换为双极刺激，缓慢增大电压，调节STN2至最佳疗效选择“程序组”提供更多选择更长适应期更佳症状改善和更少副反应对照料者提出更高要求四组选择通常不建议超出2组DBS改善中轴症状步态障碍，平衡下降，姿势异常，构音障碍，吞咽困难慢性STN刺激可能加重或诱发冻结步态L-DOPA剂量减少刺激作用涉及苍白球内侧部至PPN的投射长期刺激作用衰退，疗效不及GPiPPN低频刺激黑质网状部高频刺激联合刺激STN低频刺激（60Hz或80Hz）药物：金刚烷胺、美金刚、抗胆碱药物、司来吉兰、利他林DBS对言语的影响复杂性增加音量