主动脉夹层查房

主动脉夹层

心内1科护理查房

88床吴雪峰男38岁主动脉夹层急性冠脉综合症冠心病高血压病一级护理，病重，低盐低脂饮食。患者因“突发胸痛一天”入院，患者一天前无明显诱因出现胸痛，疼痛为压榨性，位于胸骨后，范围约手掌大小，持续数十分钟不能缓解，伴头晕，视物旋转，不能行走，遂至八二医院就诊，测血压达210/110mmhg，后入院治疗，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，予以相关治疗，症状有所好转(具体情况不详)患者为进一步治疗来我院，门诊拟“急性冠脉综合症冠心病”于2015/9/0415:59收治CCU入院。入CCU时患者神志清，精神一般，心电图示窦性心律，ST-T改变。心电监护示窦性心律，律齐测T36.4，P92次/min，R18次/min，BP168/94mmHg。予以抗血小板聚集，抗凝，抗心律失常，改善心肌供血及降压治疗等。医嘱予一级护理，病重，并予以入院宣教及完善相关辅助检查，了解心脏结构功能及冠脉血管管腔、心律等情况。病史介绍

患者无阳性体征，无药物食物过敏史，有吸烟饮酒史，否认家族遗传病史。入院心理状态良好，疼痛评分0分。自理能力评分为95分，深静脉血栓评分为7分，坠床跌倒评分为1分。患者于09/0621:20诉腰部疼痛，疼痛评分为3分，后于23:00降疼痛评分为1分。于09/0422:48遵医嘱予NS18ml+硝酸甘油10mg以20ug/min静脉泵注，改坠床跌倒评分为2分，再于09/0709:30，改坠床跌倒评分为1分。患者于09/0708:43遵医嘱停一级护理病重改二级护理，再与09/0811:38遵医嘱停二级护理病重改一级护理、病重。于09/0816:52遵医嘱转入我科88床继续治疗。病史介绍护理诊断护理措施护理评价护理诊断P1潜在并发症：1.猝死2.高血压危象P2活动无耐力：与血压过高有关P3有出血的危险：与使用抗凝药有关P4有受伤的危险：与疾病致头晕及血管活性药物使用有关P5疼痛：与血管撕裂有关P6知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。P7营养失调：肥胖营养高于机体需要量P8睡眠形态紊乱：与疾病影响有关P9便秘：与长期卧床有关P1潜在并发症：1.猝死2.高血压危象2015-09-0416:001.护理目标:避免猝死发生，能被及时发现和处理。护理措施：(1).密切观察病人神志、心电监护生命体征变化，观察有无心律失常。(2).及时巡视病房，准备好抢救设备如除颤仪，起搏器和抢救车，随时准备抢救。(3).嘱病人绝对卧床休息，保持病房安静。(4).给氧2-4L/min,增加心肌供氧。(5).严格遵医嘱用药。(6).避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便，情绪激动。护理评价：患者未发生猝死。2015-09-1116:002.护理目标：控制血压，避免发生高血压危象。2015-09-0416:00护理措施：1.严密监测血压、心率、呼吸、尿量，神经系统症状等。2.指导患者绝对卧床休息，保持病房环境安静，床头抬高30度以利于体位性降压。3.给氧2-4L/min，保持呼吸道通畅。4.遵医嘱应用硝普钠、利尿脱水剂、镇静剂，并注意药物的疗效及副作用，用药期间监测血压下降速度及幅度，药物反应，神志呼吸，心肾功能及瞳孔变化。根据血压调节速度。5.指导病人病人避免因剧烈头痛躁动、抽搐而发生坠床跌倒意外，做好安全护理。6.准备好抢救用物护理评价：患者血压控制平稳，未发生高血压危象。2015-09-1116:00P2

活动无耐力：与血压过高有关

2015-09-0416:30护理目标：病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失护理措施：1.指导病人绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视。2.遵医嘱应用硝普钠、利尿镇静剂。3.协助患者取合适卧位，及时巡视病房，发现病人所需并提供帮助。4.根据病情采取循序渐进方式进行活动。指导患者及家属做主动与被动活动。护理评价：患者活动耐力增强，主动与被动活动无主诉不适。2015-09-1116:00P3有出血的危险：与使用抗凝药有关

2015-09-0416:30护理目标：目标：患者及时发现出血现象或预防护理措施：1.注意观察并教会患者注意口腔、皮肤粘膜、大小便及分泌物等有无出血情况。2.尽量使用静脉留置针，避免静脉反复穿刺。3.对于各种医疗护理穿刺后延长压迫止血时间。4.严格按照医嘱使用抗凝药，观察血常规、血凝变化。护理评价：患者未发生出血。2015-09-1116:00

P4有受伤的危险：与疾病致头晕及血管活性药物使用有关

2015-09-0422:50护理目标：避免患者受伤，能预防并发现及时处理。护理措施：1.床头悬挂相关警示牌，加用床护栏，加强患者及家属的安全宣教。2.指导患者卧床休息，体位改变时，动作应缓慢。3.观察血管活性药物使用的不良反应，根据病情调节用药的浓度及速度。必要时遵医嘱给药。护理评价：患者能说出自我保护的措施。2015-09-1116:00P5疼痛：与血管撕裂有关2015-09-0621:30护理目标：患者疼痛减轻。护理措施：1.及时巡视病房，密切观察病人心电监护面色、神志、呼吸、脉搏、血压及脉氧等变化。2.观察疼痛程度、性质、部位及持续时间评估疼痛评分，并汇报医生。3.必要时遵医嘱予止痛药，有效缓解疼痛，注意不良反应及时评价用药效果。4.嘱患者绝对卧床休息，限制探视，安慰病人稳定情绪。避免诱发因素。5.转移病人注意力如听舒缓音乐，指导病人深呼吸。护理评价：患者诉疼痛减轻。2015-09-1116:00P6知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关2015-09-0416:00护理目标：患者能了解并掌握相关知识护理措施：1.以通俗易懂的语言讲解疾病相关知识。2.指导病人进食低盐低脂易消化饮食，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，多食蔬菜水果富含组纤维的食物，保持大便通畅，切忌用力排便。疼痛剧烈时暂禁食，缓解后给予流质饮食血压控制平稳后逐渐过渡到半流质饮食。3.指导患者及家属学会自我观察有无胸痛、腹、腰痛等症状。4.指导患者戒烟酒，养成良好生活方式，适当体育锻炼。5.避免诱发因素如情绪激动、寒冷、饱餐、用力排便等。护理评价：患者能了解能复述相关知识。2015-09-1116:00P7营养失调：肥胖营养高于机体需要量2015-09-0416:00护理目标：患者能了解减重的方法护理措施：1.与病人及家属探讨导致病人肥胖超重的原因。2.指导患者饮食，让病人意识到超重的危害。3.指导患者养成良好的生活方式，戒烟酒，进食低盐低脂饮食，控制总热量摄入，根据自己的病情选择合适的体育锻炼。4.鼓励病人实施减重行为。护理评价：患者能掌握并能复述减重方法。2015-09-1116:00P8睡眠形态紊乱：与疾病影响有关2015-09-0809:15护理目标：患者睡眠得到改善。护理措施：1.指导病人卧床休息，采取合适的卧位，保持病房安静。2.监测患者生命体征，重视病人主诉，缓解疼痛，促进睡眠。3.必要时遵医嘱应用镇静安眠药，观察用药效果。4.在病情允许的情况下，适当增加白天活动量减少白天睡眠时间。5.利尿剂应尽量在白天使用。护理评价：患者睡眠得到改善。2015-09-1116:00P9便秘：与长期卧床有关。2015-09-0909:00护理目标：患者大便通畅，了解用力排便的危害。护理措施：1.在病情允许的情况下，指导患者进食低盐低脂饮食，多食蔬菜水果富含组纤维的食物如香蕉、芹菜等，保持大便通畅。2.给予患者腹部腹部环形按摩，促进肠蠕动。3.必要时遵医嘱应用缓泻剂如果导等。观察患者排便情况。4.便秘时指导患者切忌用力排便，告知其危害。护理评价：患者大便通畅能说出用力排便危害。2015-9-1116:00出院指导1.指导患者出院以休息为主，活动量循序渐进，注意劳逸结合。2.指导病人进食低盐低脂易消化饮食，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，多食蔬菜水果富含组纤维的食物，保持大便通畅，切忌用力排