类风湿性关节炎教学课件

RA概念以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。特点：慢性、进行性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率：0.32%~0.36%（我国）

0.5%~1%（世界平均水平）病因、发病机制

尚无定论。可能与下列因素有关。

1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某些途径影响RA的发病和进展。

2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍型与RA发病相关。

3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4＋T细胞和MHC-‖型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。细胞因子：TNF－α、IL-1、IL-6、IL-8增多；

B细胞激活分化为浆细胞→免疫球蛋白；RF形成；

Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调→影响滑膜细胞的正常凋亡

；

[病理改变]

关节：滑膜炎是类风湿性关节炎的基本病理改变。

早期（急性期）：

滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。[病理改变]关节：滑膜炎慢性期：滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。

向关节腔内生长，造成关节粘连。

释放炎性介质，刺激破坏软骨。

软骨和滑膜液分离影响其代谢。

破坏骨组织造成关节受损。[病理改变]血管翳造成的损害：（图4）[病理改变]关节外表现：血管炎

类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织

RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。C、慢性感染。作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）影响RA免疫病理进展，降低活动性，CRP或ESR均正常D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA胃肠道：上腹不适、恶心、纳差些途径影响RA的发病和进展。美国欣凯公司爱若华病友会不能阻止病情的进展，胃肠道：上腹不适、恶心、纳差关节，胸、腰椎。4-10小关节脊髓受压特点：起效快、疗效确切，•肾上腺皮质激素中性粒细胞↑，粘度差，含糖量下降。抗IL-1单抗2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；类风湿结节20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。[RA临床表现：关节]任何年龄均可发病：多见于35-50岁女性>男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重降低。RA临床表现：关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感：关节变形，功能丧失

RA临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆晚期关节破坏表现，不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛及功能障碍。常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂关节，胸、腰椎。骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节RA：通常侵犯的关节晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜

纽扣花样畸形美国欣凯公司爱若华病友会踝关节肿胀变形距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜Baker’scyst腘窝囊肿RA临床表现:特殊关节1、颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限RA临床表现：关节外表现类风湿结节20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。长期可能有肾损害。2-10中大关节有助RA早期诊断，特别RF阴性，临床不典型者。促进已破坏的关节的骨恢复。周围为上皮细胞、肉芽组织，足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，滑膜炎持续时间(0-1)3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。治疗早晚4-10小关节有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。3、改变病情抗风湿药（DMARD）感染CIC↑，C3、C4升高或降低。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。受累关节数(0-5)Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调→影响皮下类风湿结节类风湿结节图肺：A：间质性肺炎（30%）

B：结节性改变

C：胸膜炎（10%）

D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA

时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。

E：肺动脉高压RA临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经→正中神经受损→腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。RA临床表现：关节外表现活化的CD4＋T细胞和MHC-‖型1-3小关节亚临床型血管炎：RF阳性者。CRP：↑病情活动明显。1中大关节•肾上腺皮质激素滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限长期应用副作用大，可作为过渡治疗。抗IL-1单抗亚临床型血管炎：RF阳性者。•肾上腺皮质激素眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。滑膜炎持续时间(0-1)C：胸膜炎（10%）滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）E：肺动脉高压1-3小关节受累关节数(0-5)活化的CD4＋T细胞和MHC-‖型Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。些途径影响RA的发病和进展。治疗早晚血清学抗体检测(0-3)一般表现：发热、乏力、不适，体重3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限血管翳：可以破坏软骨血管组织，类风湿结节：在任何关节外组织出现：Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。正常关节腔内滑膜液<3.些途径影响RA的发病和进展。四、免疫复合物及补体•非甾体抗炎药（NSAIDS）眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。•非甾体抗炎药（NSAIDS）足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动因素，可能通过某早期诊断困难，晚期很容易，生物制剂：需要联合MTX。[实验室检查]

一、血象：轻、中度贫血活动期血小板增高WBC正常。二、炎性标记物：

ESR：↑活动明显。

CRP：↑病情活动明显。三、自身抗体检查：（1）、类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程度呈正比

B、见于其他CTD。

C、慢性感染。

D、5%正常人。三、自身抗体检查（2）、抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等可呈阳性。靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。

有助RA早期诊断，特别RF阴性，临床不典型者。[实验室检查]四、免疫复合物及补体

CIC↑，

C3、C4升高或降低。[实验室检查]五、关节滑膜液检查：

正常关节腔内滑膜液<3.5ml。炎症时量↑白细胞数量↑2000-75000×106/L，中性粒细胞↑，粘度差，含糖量下降。[实验室检查]六、关节影像学检查：X线平片分期：四期Ⅰ期：软组织肿胀，关节端骨质疏松。Ⅱ期：关节间隙变窄。

Ⅲ期：关节面虫蚀样破坏。

Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。跖趾关节损害者预后差。MRI：显示关节软组织早期病变：滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿。CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。[RA诊断]

早期诊断困难，晚期很容易，但是治疗的意义在于早期，以防止关节破坏。目前沿用ACR1987修订的分类标准：1、晨僵≥1h/d，>6周。2、3个或3个以上的关节区肿胀≥6周。3、腕及掌指关节、近端指间关节肿≥6周。4、对称性关节炎≥6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性（>1:20）所用方法在正常人中阳性率<5%。7、手的X光改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。上述7项中有4项者即可诊断RA对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准

6分或以上肯定RA诊断受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1RA鉴别诊断1、骨关节炎2、强直性脊柱炎3、银屑病关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他关节炎[RA治疗]

目的：

减轻关节肿痛和关节外的症状；

控制关节炎的发展，预防和减少关节破坏。

保持受损关节的功能。

促进已破坏的关节的骨恢复。1、一般性治疗：休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。2、药物治疗：

•

非甾体抗炎药（NSAIDS）

•

肾上腺皮质激素

•

控制病情药

1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，达到控制关节肿痛的目的。特点：起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。COX-2理论抗炎药的新目标：COX-2

花生四烯酸COX-1(基础性)COX-2(诱导性)胃肠道肾血小板

发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(—)NSAID非甾体抗炎药前列腺素前列腺素COX-2特异性抑制剂根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS

可分为：

COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）

COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）CD20单克隆抗体，环、枢椎：关节脱位、半脱位、些途径影响RA的发病和进展。CIC↑，C3、C4升高或降低。ACR/EULAR2009年RA诊断标准

6分或以上肯定RA诊断•控制病情药治疗方案的合理性4-10小关节（2）、抗角蛋白抗体谱：CRP或ESR均正常；1中大关节CRP或ESR均正常些途径影响RA的发病和进展。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。1-3小关节Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限Ⅳ期：关节脱位半脱位及强直。血清学抗体检测(0-3)1、晨僵≥1h/d，>6周。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者

B：关节炎明显

C：关节炎急性发作者。方法：强的松30~40mg/日→10mg/日or＜10mg/日。3、改变病情抗风湿药（DMARD）有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展，降低活动性，减少或阻止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统DMARD及生物DMARD生物制剂：需要联合MTX。抗IL-1单抗

TNFα受体拮抗剂,TNFα单抗，

CD20单克隆抗体，主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤4、植物药制剂：雷公藤总苷青藤碱：正清风痛宁白芍总苷3、外科手术关节置换滑膜切除可暂时缓解，必须同时应用DMARDS预后不良指标1、女性、发病年龄早；2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；3、持续高滴度RF阳性，持续血沉增快、CRP增高、血嗜酸性粒细胞增高；4、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。预后影响预后因素：病程治疗早晚治疗方案的合理性死亡原因：内脏血管炎感染淀粉样变RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差[实验室检查]五、关节滑膜液检查：

正常关节腔内滑膜液<3.5ml。炎症时量↑白细胞数量↑2000-75000×106/L，中性粒细胞↑，粘度差，含糖量下降。ACR/EULAR2009年RA诊断标准

6分或以上肯定RA诊断受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一