新生儿机械通气和临床应用课件

新生儿机械通气及临床应用1.新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰,NICU中使用机械通气的频率较高呼吸机使用不当出现的各种并发症增多2.

新生儿急救医生应熟练准确地掌握:呼吸机常见类型及基本性能通气模式参数对气体交换的影响参数的肺功能监测参数调节临床应用常规3.持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气压力限定:预先调定呼吸机管道和气道内在吸气相时的最高压力（即PIP），当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示新生儿基本而常用呼吸机类型：4.新生儿基本通气模式

持续气道正压呼吸(CPAP)常频机械通气间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)辅助-控制通气(A/C)高频通气（HFV）5.持续气道正压呼吸（CPAP）6.定义：也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）

是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力。CPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供辅助通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度和潮气量完全由患者自行控制。因此，凡应用CPAP者，其呼吸中枢的驱动必须正常，具有较强的自主呼吸能力。7.适应症：轻型的RDS

频发呼吸暂停上机或撤机前的一种过渡通气方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP----可增加气道阻力和呼吸功压力：一般为4~6cmH2O

＞8cmH2O：降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2。

注意：CPAP不宜使用纯氧作气源。8.作用：吸气时---抵抗气道塌陷，保持气道通畅，改善肺顺应性，气体易于进入肺内，降低气道阻力，减少呼吸功呼气时---可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2CPAP可使肺泡内压增加，可使血管外肺水从肺泡重新分布到顺应性更好的间质区带，同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿9.吸气时降低做功，呼气时避免气道塌陷

；无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染；氧浓度大范围可调。10.CPAP的应用指征（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度>30%。（2）头罩吸氧时需氧浓度>40%。（3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早产儿呼吸暂停。RDS患儿：一般当FiO2超过0.4-0.7而不能维持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP时，FiO2>35%-40%都应气管插管、PS应用和机械通气。11.CPAP的禁忌症（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO2>60mmHg，pH<7.25。（2）先天性畸形：先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻孔梗塞、腭裂等。（3）心血管系统不稳定（低血压、心功能不全）。（4）呼吸驱动不稳定，如中枢性呼吸暂停。12.CPAP的早期应用1、对确诊为RDS的者，早期应用CPAP可减少后续使用机械通气的机会2、对早产儿生后立即预防性应用CPAP不能降低RDS的发病率、机械通气的机会和并发症，如BPD的发生。3、INSURE（intubate-surfactant-extubate-CPAP）技术：对于中、重度RDS，生后气管插管应用PS，然后即拔管以CPAP应用，能减少气管插管机械通气的机会。13.带有CPAP功能的复苏期:T-组合复苏器接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的气体出口经一个管道输送到新生儿端,与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连...预先设定吸气峰压(PIP)20~25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)30~40cmH2O。14.操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间。使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。15.CPAP的撤离尚无统一的CPAP撤离方法一般在FiO2>40%或临床不稳定是很难成功撤离CPAP逐渐降低CPAP压力是应观察患儿的SO2状态、呼吸暂停和心动过缓发生频率以及呼吸做功情况，当CPAP压力<4-5cmH2O时而无呼吸暂停和心动过缓、无SO2降低、呼吸做功不增加时刻以考虑撤离CPAP。16.常频机械通气17.

呼吸机主要参数呼吸频率（Respiratoryrate,RR）RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2

不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围：

Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高

Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低18.吸气峰压（Peakinspiratorypressure,PIP）PIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张提高PIP：增加VT

，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺气伤危险性19.呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺顺应性和影响循环

20.吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO221.吸入气氧分数（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP

22.新生儿基本通气模式

持续气道正压呼吸(CPAP)

常频机械通气间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)辅助-控制通气(A/C)高频通气（HFV）23.常频和高频机械通气前需行气管插管器械应保持清洁，防止污染！24.选择适当的气管导管体重（g）导管内径（mm）插管深度（cm）≤10002.56~25003.07-82500~40003.58-10＞40004.010气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13～15cm25.26.27.间歇指令通气IMV也称间歇正压通气

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通气量＝自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量正压通气频率＝呼吸机预设频率

28.

应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV

随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生

29.同步间歇指令通气SIMV是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率30.SIMV的优点⑴降低平均气道压⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机⑶改善V/Q比例⑷应用SIMV，SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用减少对镇静剂的需要⑸增加患者的舒适感；⑹能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；⑺可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。31.患儿自主呼吸患者诱发机械通气时间触发机械通气机械通气间隔机械通气间断间隔32.辅助-控制通气

A/C辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气

A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气33.患儿接受机械通气的频率≥预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。34.呼吸间隔时间呼吸间隔复位时间触发机械通气患者触发机械通气35.机械通气指征1、相对指征（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效（2）血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用（3）患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。（4）RDS需要用肺表面活性物质时。2、绝对指征（1）长时间呼吸暂停。（2）FiO2已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%（除外紫绀型先心病）。（3）PaCO2>60mmHg，伴持续酸中毒（pH值<7.20-1.25）。（4）全身麻醉的患儿。36.机械通气参数调节原则机械通气基本目的：保证有效通气——排出CO2

保证有效换气——摄入O237.CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通气量;VT:潮气量

VD:死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率

VT

定容呼吸机：予设VT

定压呼吸机：取决于（PIP-PEEP）RR任何呼吸机：予设RR

PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

38.O2的摄取

PaO2与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力（MAP）呈正相关：需要的FiO2=给予的FiO2×理想的PaO2/实测的PaO2MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力

MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]

K：正弦波为0.5；方形波为1.0

MAP范围：5-15cmH2O39.调节MAP注意事项PIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti40.初始参数调定初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准41.新生儿常见疾病初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次/分）TI（秒）呼吸暂停RDSMAS肺炎PPHN*肺出血10～1220～3020～2520～2520～3025～302～44～62～42～42～46～815～2020～6020～4020～4050～7035～450.5～0.750.3～0.50.5～0.75

<0.5<0.50.5～0.7542.呼吸机参数监测

初调或参数变化后15~30分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数如在下表范围内，可每4~6小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2

经皮血氧饱和度代表SaO2

末梢循环不良者应行动脉血气检测43.新生儿适宜动脉血气值PaO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病

PPHN

早产儿足月儿早产儿足月儿50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.5544.呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTIRRFiO21～2cmH2O1～2cmH2O0.05～0.1sec5bpm0.0545.撤离呼吸机指征血气正常:PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm转为CPAP:压力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小时后血气正常，可撤机直接撤机:低体重儿或上机时间较长者46.新生儿常见疾病的机械通气策略47.新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）病因与病理生理改变：因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关48.机械通气策略轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗BW＜1500gRDS患儿需气管插管行机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄＜32W，BW＜1250gRDS患儿在上呼吸机前应给予PS替代治疗49.FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高频通气合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺损伤50.胎粪吸入综合征（MAS）

病因与病理生理改变：胎粪颗粒堵塞气道，肺内气体分布不均，形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，常产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪引起肺部化学性炎症，并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN51.

机械通气策略：根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7～9L/min），PIP可略高，PEEP2～3cmH2O，Ti可略长，I：E=1：1.0～1.5以肺气肿为主，流量可稍低（6～8L/min）PEEP0cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E=1：1.5～2.0，根据PaCO2设定RR为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗MAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂，尽快使人机合拍。52.新生儿肺出血

病理生理改变：肺出血的本质是急性肺损伤所致出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存常同时合并Ⅱ型肺泡细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应53.机械通气的作用：改善通气和换气功能，促进氧合；“压迫性止血”作用。54.机械通气策略：一旦诊断肺出血尽早给予正压通气渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，25～30cmH2O，PEEP4～6cmH2O静水压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，治疗应以强心为主，参数值应稍低，PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根据血气设置RR、TI和FiO2上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管可同时用PS、地高辛、多巴胺、速尿等可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液55.早产儿呼吸暂停

病因与病理生理改变：主要由于呼吸中枢发育不成熟肺功能正常如需机械通气，须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染56.机械通气策略：用触觉刺激或药物能控制的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗反复呼吸暂停一般先用CPAP如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP12～15cmH2O，PEEP2～3cmH2O，RR30bpm，FiO20.25～0.30密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症一旦好转，改用CPAP或停机57.机械通气常见并发症

：气漏58.机械通气并发症59.颅内出血ICH(PVH/IVH)脑白质软化/损伤WMD/脑瘫CP听神经损害HL支气管肺发育不良BPD肺病

CLD机械通气并发症60.高频通气(highfrequencyventilation，HFV)61.定义：呼吸频率＞150次/分的通气方式，其基本方法就是采用高于正常的通气频率和低于正常下限的潮气量。HFV的共同特点：小于或等于解剖死腔的潮气量高的通气频率（频率>150次/min或2.5Hz）较低的气道压力；62.高频通气分类高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到60次／min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内，100一400次／min高频振荡通气：以300一3000次／min的高频活塞泵运动，将少量气体(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出气道63.高频振荡通气原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进／出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力(△P)，然后将这个幅度可调的振动压叠加在一个可调的平均(持续)气道压（Paw）上。64.振幅平均压65.高频振荡通气与常规通气之间的差异常规通气分钟通气量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f

若VT小于死腔，则肺泡通气量为0氧合由Fi02和MAP决定。

MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响

MAP的改变影响Pa02和PaC0266.HFOV每分钟通气量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均气道压(Paw)决定，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02Pa02的调节与PaC02的调节分离影响HFOV潮气量的因素包括振幅(△P)、频率、气管套管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性△P又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，△P衰减越少；频率越小，△P衰减越少67.适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭呼吸窘迫综合征(RDS)新生儿胎粪吸入综合征各种肺发育不全新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)气胸、间质性肺气肿气管食管瘘及开胸手术等先天性膈疝肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性低下疾患气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)，当其无效时可改用HFOV人工呼吸机。68.相对禁忌症（1）气道阻力大。（2）颅内压（ICP）升高。（3）难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下）。（4）肺血流被动依赖（如单心室）。69.HFOV的副作用如肺泡过度膨胀、气漏和低血压等的发生率与常频通气无统计学差异。70.初始参数调节高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人，如RDS低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等71.高容量策略初始参数设置：HFO平均压

=常频通气平均压

+2-3cmH2O，

如在气管插管后立即应用HFO

Paw一般设定10-12cmH2O振幅（△P）以能触及良好的的胸壁振动为准，一般初期设定值为3-5ml/kg潮气量。FiO2

：1.00频率：体重<1.0kg：15Hz；体重>1.0kg：10Hz吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）72.高容量策略的监测指标：氧合指标：每次调节MeanPaw1-2cmH2O，逐渐增加使SaO2维持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8-9后肋间通气指标：根据血气调节ΔP，以1-2cmH2O逐渐增加使PCO2维持在35-45mmHg胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张73.低容量策略初始参数设置：HFOMeanPaw=CMVMAP，

或如在气管插管后立即应用HFO，Paw一般设定值10-12cmH2O振幅根据适宜的胸壁振动FiO2

：1.00频率：体重<1.0kg：15Hz；体重>1.0kg：10Hz吸气时间：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）74.低容量策略的监测指标：

氧合指标：调节MeanPaw1cmH2O，逐渐增加使SaO2>87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。

SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界≤第8后肋。通气指标：根据血气调节ΔP，以1-2cmH2O逐渐增加，维持PCO2<70mmHg（可允许高碳酸血症）在先降低MeanPaw以减少肺容量后，再逐渐降低FiO2使SaO2维持>87%。胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。75.氧合指标通过胸片、血氧饱和度和血压评估是否存在肺膨胀不全或过度膨胀最佳的Paw可以保证最适合的肺膨胀（一般高于CMVMAP10%-30%）为提高PO2，必要的话可以增加Paw1-2cmH2O当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到＜0．6后再开始下降Paw降低MeanPaw1-2cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的MeanPaw设置。

治疗中的调节76.治疗中的调节

通气指标：首先通过调节△P，改善通气，以达到良好的胸壁震动如果最大△P仍不能改善通气，降低频率，可以延长吸气时间，改善气管导管两端的气体交换

如果PaC02仍高，可将吸气时间从33％提高50％，高频潮气量可增加10％目标PCO2:50-60mmHg，允许高碳酸血症，但保证PH≥7.2577.撤机原则当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi02＜0．3，Paw＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。