麻醉后恢复室的管理及并发症处理课件

麻醉后恢复室的管理及并发症处理21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。麻醉后恢复室的管理及并发症处理麻醉后恢复室的管理及并发症处理21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。麻醉后恢复室（麻醉复苏室）（PACU）是现代麻醉科的重要组成部分，是衡量现代化医院先进性的重要标志之一。PACU的建立其目的对麻醉后病人进行密切观察，使术后病人平稳地度过麻醉苏醒期，也是加速手术室周转，提高手术室利用率的途径之一。由于在国内从小学、初中、高中甚至是大学，英语学习的主要场所均是英语课堂，即便是所有的英语教材中都包含有大纲以及教学方法，但是学生接受英语教学的主要形式仍然是以课堂的形式展现的，在课堂的教学过程中教师的话语将课堂的每一个时段、每一个知识点贯穿起来。因此，教师话语的重要性不言而喻，随着新课程改革的实施和不断深化，教育部门更加注重学生整体素质和能力的培养，为了促使英语教学的有效性和实用性，人们开始研究教师的话语对于课堂教学的意义。一、教师话语的概述1.教师话语的概念教师话语指的是外语（英语）课堂上教师对于二语学习者的授课语言，是教师在课堂上从事教学活动时使用的语言，因此又称为教学语言。教师话语是在20世纪50年代被人们首次提出，该种语言类型首先不是教师的生活语言，其次与其他的专业语言等也不能归于同类，只是一种教学语言的变体。该种变体语言的主要目的是能够在教学活动中有效地和学生进行沟通和交流。2.国内对于教师话语的研究之前，我国在教师话语方面的研究非常少，主要研究重点放在了语言学习的教学方法和新的体会方面，但是随着新课程改革的深入，人们开始认识到教师话语在初中英语教学过程中的重要性，因此类似于教师话语的研究也开始增多，专家和学者在研究的方向也是非常的多样化，比如有的主要研究教师话语的特征和功能，而有的则注重研究话语的礼貌性对于教学效果的影响，还有人对教师话语的输出形式和输出量等进行系统详尽的研究等等，这些研究对于从事英语教学工作的人们来说无疑都有非常大的启发，然而我们不难发现，在给出理论依据的同时，真正进行实际研究的比较少，这也是我国目前教师话语研究的一个弊端。二、个案研究1.研究内容本次研究的主要理论依据是Krashen和Swain的可理解输出理论及Long的交互假设理论等理论。二者分别对某校初中英语课堂进行观察，同时对该英语课堂的教师话语进行定性和定量分析，从而挖掘出在初中英语课堂中教师话语的特点，而这些特点主要包括提问、互动、反馈等三个特点。2.研究对象本次研究选取某实验初中的英语优质课堂展评作为研究对象，随机抽取八年级（全班学生共45名）的英语优质英语课堂各一节课，英语教师均是本校被评为年度最佳英语教师的教师，所使用的教材为人教版，本次所选取的教师均是具有非常丰富教学经验，且吸收了全新教学理念的英语教师，因此研究对象非常具有典型性，同时也保证研究的科学性和严谨性。3.数据的收集采用个案研究方法，课堂为初中八年级优质英语课堂，讲授的内容是“WhatshouldIdo？”，课堂时间为45分钟，课堂全程均进行录音，然后将录音的内容转化成文本格式的课堂观察，然后对教师话语进行全面的分析。三、研究结果1.话语总量教师话语的时间为30分钟，所占课堂总时间的比例为66.7%，该数据和相关的文献资料保持一致，由此证明在初中优质课堂上有大多数时间都是由教师话语组成的，学生的课堂参与程度较低，课堂过程中很少出现互动的情况。2.提问形式和类型提问的形式主要是只需要采用Yes/No来回答的问题，或者选择疑问句，即“or”的问题，或者需要回答出特定的答案，最后一个是通过引导的方式来提出问题。而提问的类型主要有两种，其一是参考性问题，其二是展示型问题。所谓的参考性问题是教师对于问题的答案也不够明确，因此问题的答案随机性比较大。展示型问题则是有固定答案的，要求学生将固定的答案回答出即可。在本次试验中教师提出的问题共56次，其中Yes/No形式的问题所占比例为14例（25.0%）;“or”形式的问题为18例（32.14%）;Wh-形式的问题24例（42.85%）。由此说明，在初中优质英语课堂中Yes/No形式的问题主要目的是控制课堂，而Wh-形式的问题比较多，因此体现出教师在提问时更多的是想激发学生的思考能力，而这种提问的形式对于课堂上的互动意义非常大。参考性问题所占比例为53.57%，而展示性问题所占比例为46.43%，参考性的问题明显高于展示性的问题，参考性问题的主要作用是培养学生的语言能力，因此可以说明优质英语课堂的教师更加注重学生语言素质的提升。研究表明，参考性的问题能够有效地激发学生的交互能力，同时还能够促使学生在课堂上积极地思考问题，因此参考性的问题对于答案中所要使用的语言要求也更高，从而在交流的过程中有意识地增加学生语言的输出量，对于其英语应用能力的提升有很大的帮助。展示性问题摘录：Ask：WhenwasJimonduty？Say：OnJuly18.…参考性问题摘录：Ask：Doyouhavetheseproblemsorotherproblemsinyourdailylife？Say：Ofcourse，therearealotof...Ask：Canyoutellme？…Ask：What’swrong？/What’sthematter？/What’sthetroublewithyou？…一般参考性问题，教师会将课程内容和实际的生活建立某种联系，这样能够为教师和学生之间创设一个真实的交流过程，从而使得课堂的互动性更强，同时也能够给学生表达自己观点的机会，如果再能够对学生的回答进行完善，这样在教学效果提高方面会更有裨益。3.话语调整教师在课堂上对语言就输入和互动两个方面均进行了调整，所谓的语言输出调整就是在讲述的过程中可以的停顿、重复或者放缓语速等，这样能够有效地引起学生的注意，在对初中优质英语课堂展示进行记录中发现，教师分别对当堂课程中所学新单词、新语法时均出现了重复、停顿和语速放缓的情况。比如，在讲到“keepout”“thesameas”等短语时，均有多达数次的停顿，这样能够让学生在学习的过程中及时地了解和记忆。通过对初中优质英语课堂的展示中看出，在初中英语课堂上教师话语占据了绝大多数的课堂时间，相对于学生话语来说更多的是由教师来主导课堂。虽然在课堂教学活动中存在互动、提问等，但是互动和提问的问题都相对比较简单，教师也尝试去创设有利于交流沟通的情境，但是学生的差异性较大，所以主要的问题还是集中在成绩比较优异的群体中。这样一来，无法保证学生成绩的全面提升，因此在以后的初中英语教学中一定要重视课堂教学活动的有效性，真正做到引导学生共同进步。科学课是少年儿童了解自然现象、探索自然科学规律的启蒙学科。怎样能有效提高农村小学科学课的教学质量呢？在积极的教学探索研究中认为：1.要注重“实效性”原则首先，教师要具有“扎实”的教学基本功和丰富的自然科学知识。小学科学课涉及面广，揭示的自然现象复杂，教师必须具备渊博的自然科学知识，满足学生的求知欲——学生好奇心强，求知欲强，他们心中的一个个谜团需要教师去解决。教师只有扎扎实实地掌握知识，才能踏踏实实地教育学生，才不至于想当然主观臆断地去解释自然现象和学生提出的问题，才能将自己的教学建立在严谨的科学基础，才能传授给学生真知。由于自然科学的发展性，教师还应该不断地给自己充电，获取、掌握最新的科学信息，给学生一个圆满的说法。例如：学生知道珠穆朗玛峰的海拔高度是8844米，但珠穆朗玛峰每年仍在以1厘米左右的速度上升，若干年后，这个高度肯定会发生变化。而且，这个数据是相对于现在的测量技术而言的，以后随着测量技术的提高，也肯定会有更精确的数据。其次，科学课堂教学要“实际”。在教学活动中要尽可能向学生展示实物，出示直观教具。小学生的心理特征是直观形象思维能力较强，抽象思维能力较差。由于农村小学生年龄小，生活阅历有限，视野较狭窄，对许多自然界生物和一些科学现象不曾见到，从而对教学内容产生距离感和陌生感。为了激发学生的学习兴趣，增强学生的感性认识，教师要尽量创造条件，向学生展示或再现实物、如学习“岩石’时.可以通过让学生观看岩石标本，加深第一感官印象。再次，科学教学演示实验要“落实”。教师要认真做好实验操作。一方面，要通过演示实验，引导学生观察、思维、主动探索大自然的奥秘，认识自然规律。同时，也通过实验操作来活跃课堂气氛，激发学生的求知兴奋点，把注入式的教学变为启发式的教学。把学生被动式的学习变为主动去探索，从而培养学生良好的思维品质。另一方面，教师要认真组织好学生的分组实验，让学生自己去动手，满足他们的好奇心和求知欲，最大限度地发挥学生的主体作用。通过实验，促使学生各种感官的协调一致，使学生的技能得到训练、强化新知识的掌握，培养学生的观察、思维、想象、理解、记忆、创造等综合素质和能力。如在教学水的浮力时，让学生通过在水中压木块和用橡皮筋吊石块，认识到水有浮力，浮力的方向是向上的，在水中无论是上浮的还是下沉的物体，都要受到水的浮力。2.要贯穿“灵活性”原则小学科学教学由于它涉及的知识面广，涉及的事物也繁杂多样，不仅有事物表面的认识，更有对事物本质的探讨。因此，小学科学教学存在着一定的难度，要想小学科学课教学富有成效，要注意以下几点：首先，在教学方法上要“活”。在教学中要注意从学生比较熟悉的事例出发，由近及远，由表及里，由浅入深，由具体到抽象地加以引导。如可以用玩游戏的方法去吸引孩子们的注意力，去激发孩子们的学习主观能动性。也可以用音乐来渲染气氛，感染学生。其次，教学的手段要“活”。小学生的思维是通过声音色彩图像等具体形象来感知的。因此，教学中要充分利用图片、挂图、实物、投影和多媒体等教学手段去进行直观教学和辅助教学。这样做，不仅可以丰富学生的感性认识，活跃学生的思维，而且也容易挖掘他们的学习潜力。再次.科学课堂教学形式要“活”。科学课是具有很强的实践性的学科，不仅要在课堂上传授给学生书面知识，更重要的是要根据教材的特点，联系学生的实际，组织学生参加一些自然科学实践活动，如动员学生参加种植、养殖劳动，进行植物标本的手工制作，走出校门进行自然水域的污染调查等等。3.要把握“拓展性”原则小学科学涵盖了中学生物、物理、化学等学科的基础知识，它是引导学生认识自然事物的本质特征、现象及规律的启蒙学科。教学中，不能只是就本教本，而是要加以引申，适时地去发散学生思维，拓展学生的知识面，具体表现为：首先，要拓展思维。教师不仅是要传授知识，而且要努力地去启发学生的思维，鼓励学生善于观察，勇于发问，勤于思考。要对大自然的万事万物进行大胆设问，赞赏学生打破砂锅问到底的韧劲，引导学生在观察思考中发现问题，解决问题，发散学生的思维，培养学生的创新精神。其次，要拓展知识面。知识是在认知中产生的，更是人们由感性认识上升到理性认识的表现。学生的认识水平有高有低，知识掌握也有差异，教师可以将课内的探讨延续到课外，在自然活动中拓宽视野，拓展知识面，以解决学生课堂上“吃不饱”的问题。如由于条件的限制，学校有关天文、野生动物等方面的器材或实物短缺，要上好这些课，除传授书本上的知识外，还要组织孩子们去参观天文台、科技馆、野生动物园等。教师还要积极搜集有关这方面的资料为教学服务，实在不够条件，充分利用多媒体，也要让孩子们多观看些录象或图片。再次，要拓展课堂。教学中我们当然要充分利用课堂40分钟，但自然课教学内容多，知识面广，知识点多，甚至有的实验准备时间长，因而仅仅靠课堂40分钟是不够的，这就需要我们去拓展课堂。农村小学的科学教学，还需要我们不断地去探索，去实践，我们要根据我们自身的条件，采取自己的教学方式。恢复室内每张床位必须有呼吸机、自动测定心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏氧饱和度（SpO2）、肌肉松弛、呼气末二氧化碳（PetCO2）等监测仪。备有移动的紧急气管插管推车，包括各种型号的口、鼻、咽通气管、气管导管、喉镜、喉罩、通气面罩、简易呼吸囊、同步除颤器及起搏器、动、静脉穿刺配件、换能器、连接管、胸腔引流包、气管切开包等。消毒注射器吸引管手套吸氧面罩笔导管其它恢复室工作人员必须掌握以下各项技能：复苏措施和各种药物及仪器设备的使用。气管插管术喉罩等置入术气管拔管的指征和时机。各种监测的使用，并能判定各种指标的临床意义。呼吸机、麻醉机的使用。升压药、降压药。强心苷、抗心律失常药、利尿药。抗胆碱能药、抗胆碱酯酶药。中枢兴奋药及平喘药、镇静、镇痛及拮抗药。凝血药及抗凝药。激素、抗组织胺药。其它（包括50％GS、10％氯化钙或10％葡酸钙，5％碳酸氢钠，局部麻醉药和血浆代用品等）。全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。病人的转运。亲自护送途中必须备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况。患者姓名、性别、年龄与麻醉有关的过去史、现病史及药物过敏史。麻醉方法、麻醉中的并发症、麻醉药及用量、麻醉镇痛药、肌松剂的种类、用量和最后一次的用药时间。手术名称、术中出血量、输液的种类与用量、输血总量、尿量及患者的生命体征。术中异常情况、处理经过和处理结果。交班同时与苏醒室工作人员共同完成病人入PACU的首次监测（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情况异常，共同处理。病人循环稳定。自主呼吸正常，呼吸次数<20次/分，呼气末二氧化碳曲线评分正常，PetCO2<45mmHg，无支气管痉挛现象，SpO2>95%（吸空气条件下）。距末次肌松药使用时间>1小时，并已行肌松拮抗。肌松监测TOF比值>75%。麻醉后复苏室苏醒评分表（Steward）将病人送离恢复室时，电告病房，以便病房作好接班准备。在所有病人的转运途中必须有EKG、SpO2和NIBP监测。苏醒室工作人员负责送病人返回病房。到达病房，协助接班人员将病人安全地抬到病床。测量BP、SpO2，并向病房医生、护士交班有关病人当时地生命体征，双方及家属共同确认病人已安全清醒，生命体征平稳后方可离开，如出现情况异常应及时处理。吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药（Ketamine、曲马多）对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物（芬太尼、吗啡、度冷丁）对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它：包括患者因素（肥胖、有晕动病史）、手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）和椎管内麻醉平面>T5。一旦发生呕吐，立即采取头低位，使声门裂高于食道入口，让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会，并针对上述原因处理。药物处理小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。止吐药种类Ondensetron（恩丹西酮、欧贝、枢复宁、阿扎司琼）于手术结束前30’静脉注射4mg或发生恶心呕吐时立即静脉注射4～8mg。Granisetron（枢星、格兰西隆）3mg溶于0.9%Nacl20CC静脉注射。全麻神经肌肉阻滞恢复不完全、舌后坠、喉痉挛和气道水肿、颈部手术切口血肿压迫引起静脉和淋巴回流受阻造成严重水肿及各种原因造成的声带麻痹导致误吸。头部后仰，同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。肺内右向左分流增加，通气/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支气管、气管导管过深进入支气管、气胸等造成的肺不张是引起右向左分流增加的主要原因。术毕麻醉药和肌松药的残余作用加上术毕低通气以恢复动脉血中正常CO2分压所造成吸入氧量下降。胃内容物误吸。心输出量降低：心输出量降低可增加氧含量低的混合静脉血通过右向左分流直接进入体循环进一步降低PaO2。疼痛：疼痛可产生屏气或残缺呼吸，引起肺泡萎缩。其它：包括高龄、肥胖、术后寒战、手术部位、手术时间均可加重术后低氧血症的发生率。寻找原因对症处理。氧治疗：未插管病人常规面罩吸氧，若术后发生严重低氧血症的自主呼吸病人采用上述方法不能纠正低血氧的可采用辅助呼吸。对于带管者，可根据低氧血症严重程度可选用间断加压呼吸或在麻醉性镇痛药、镇静药或肌松药作用下施行连续加压呼吸来改善病人的低氧血症。据临床观察，肺水肿的发生最多阶段是手术结束后第一个60分钟内，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛细血管通透性增加所致，也可能是肺毛细血管内液体静水压升高所造成。保证内脏气管合适灌注。降低肺的肺水压：利尿、限制输液量及血管扩张剂的应用。采用PEEP模式的机械通气。心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管内广平面阻滞，血制品过敏，严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱：可能跟麻醉药直接对心肌抑制，容量负荷过多，导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。快速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用：加Pamine2～5mg/kg/min肾上腺素0.02～1mg/kg/min疼痛膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。收缩压>190mmHg、舒张压>110mmHg。超过术前基础血压的25％。止痛。病人自控镇痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）静脉（V）、肌肉（M）注射局部区域感觉神经阻滞镇痛药物、目前常用药物包括酮洛酸30mg静脉注射，以后每6～8小时静脉注射15mg凯纷50～100mg静脉注射芬太尼25～50ug静脉注射地佐辛5～1mg静脉注射β－受体阻滞药拉贝洛尔2～5mg静脉注射艾司洛尔25～50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5～5mg静脉注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3～3ug/kg·min交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电解质和酸碱代谢失衡。心肌缺血等。室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓室性心律失常。窦速：寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速：包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律维拉帕米和艾司洛尔西地兰窦缓高位神经阻滞，迷走神经兴奋、β－受体阻滞和颅内压升高等。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素，无效时装起搏器。室性心律失常凡室早为多源地短阵发作必须治疗。纠正诱发因素，如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg静注，然后以1～4mg/min进行静脉点滴。心肌缺血或梗死ST段抬高或压低是心肌缺血的特殊表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血症、贫血、心动过速、低（高）血压，并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。低血容量或心排血量降低造成肾灌注压下降，其中包括休克、脓毒症和创伤性引起的急性肾小管坏死。在有创监测下，根据原因快速输液（血）或应用适量的利尿剂。麻醉药物的残余作用，加上高龄、肝肾功能低下的病人，其药物在肝内降介和排泄能力低下，导致药物在体内蓄积。麻醉中低氧：术中低血压（血压<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）及贫血（急性血红蛋白<50g/L时）均可出现意识障碍。其它。低血糖（<2.8mmol/L）。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷。严重水、电介质紊乱。脑疾患。低温。损伤意识的手术。寻找原因：检查体温、血糖、电介质和血气，针对原因进行处理。拮抗剂的应用：分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。术后谵妄是一组急性功能性脑综合症。马长松等报道老年人术后谵妄发生率16.3％，死亡人数占发病人数的4.0％，国外报道在ICU有多达80％的患者发现谵妄症状。发生率的差异可能与诊断标准的不同有关常见于精神疾病的病人。谵妄可能是低氧血症、酸中毒、低血糖、颅内损伤和严重疼痛的症状之一。吸氧。镇痛。选用抗精神病药（氟哌利多）或镇静药（安定、咪唑安定）。全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可用30～50mg小剂量丙泊酚复合0.05～0.1mg芬太尼、氟哌利多合剂2ml静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制主要是术毕麻醉药物浓度降低及手术切口引起的疼痛。小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果或采用PCA技术。应用区域阻滞（肋间神经阻滞和硬膜外阻滞－避免麻醉性镇痛药所诱发的呼吸抑制等并发症）尤其