直肠癌放射治疗靶区勾画课件

2021/3/241直肠癌放射治疗靶区勾画2021/3/2422021/3/2432021/3/2442021/3/2452021/3/246靶体积的定义ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume2021/3/2472021/3/2482021/3/2492021/3/2410临床靶体积（Clinicaltargetvolume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围外科标本病理学的研究临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）2021/3/2411如何勾画CTV解剖肿瘤生物学行为肿瘤复发的规律影像参照2D靶区CTV2021/3/2412直肠解剖直肠长约12～15cm,上平第3骶椎接乙状结肠,下穿盆膈延伸为肛管2021/3/24132021/3/2414解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖,中1/3前面有腹膜,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹,下1/3无腹膜覆盖,解剖决定了上1/3复发率低（～9％）,而中下段复发率高（～30％）2021/3/2415直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织

2021/3/2416直肠由直肠上动脉、直肠下动脉及骶正中动脉分布,彼此间有吻合。直肠上动脉（superiorrectalartery）为肠系膜下动脉的直接延续;行于乙状结肠和系膜根内,经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、右两支,由直肠后面绕至两侧下行,分支前与乙状结肠动脉之间有吻合,分布于直肠。直肠下动脉（inferiorrectalartery）多起自髂内动脉前干,经直肠侧韧带进入直肠下部,主要分布于直肠。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁

直肠血供2021/3/24172021/3/2418直肠淋巴引流上、中、下三组上组:沿直肠上血管上行,注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组:向两侧延盆膈肌内侧,经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组:穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结2021/3/2419直肠癌生物学行为特点

—直肠癌局部浸润规律沿肠管纵轴上下侵润的速度慢,浸润距离小,较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快,约半年可侵润肠管的1/4周,浸润一周约需一年半至二年的时间上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%2021/3/2420腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上,同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时,才逆转向下直肠癌生物学行为特点

—直肠癌淋巴结转移规律2021/3/24212021/3/24222021/3/24232021/3/24242021/3/24252021/3/24262021/3/24272021/3/2428直肠淋巴结分区MLN:直肠系膜淋巴结ULN:沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结LLN:闭孔和髂内淋巴结ELN:髂外淋巴结ILN:腹股沟淋巴结2021/3/2429MLN:直肠系膜淋巴结2021/3/2430ULN:沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA2021/3/2431LLN:闭孔和髂内淋巴结

2021/3/2432ELN:髂外淋巴结

ELN2021/3/2433ILN:腹股沟淋巴结ILN2021/3/2434山东省肿瘤医院2005年1月到2009年9月191例直肠癌的常见复发部位2021/3/24352021/3/24362021/3/24372021/3/24382021/3/24392021/3/24402021/3/24412021/3/24422021/3/24432021/3/24442021/3/24452021/3/24462021/3/2447CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界

后界外侧界髂总主动脉分叉或腰4－5间隙髂总动脉分叉动静脉前7mmL5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）动静脉旁7mm（腰大肌）2021/3/2448淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘动静脉前7mm动静脉后7mm（连接到闭孔区域）动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）动静脉内7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II2021/3/2449淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐骨棘髂外淋巴结后界上:骶岬翼中下:梨状肌或臀下动静脉前缘上:腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘动静脉内7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII2021/3/2450淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂内区）闭孔上部分（股骨颈上缘）上中:连接髂外区下:耻骨后缘上中:连接髂内下:闭孔内肌后缘闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宫或小肠闭孔淋巴结EIIIObt2021/3/2451淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘骶前10mmL5－骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结2021/3/2452直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）:整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界2021/3/2453直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结2021/3/2454直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔:下界:包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）2021/3/2455直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔:除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝,否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织,CTV应在肿块周围外放1－2cm2021/3/2456直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔:包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结后界和侧界:盆壁肌肉或骨前界:包括膀胱后壁1cm2021/3/2457直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔:上界:直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm髂内淋巴结:淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）骶前淋巴结:CTV包括骶骨前1cm直乙交界2021/3/24582021/3/24592021/3/24602021/3/24612021/3/2