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文档简介

人类辅助生殖技术校验申请书申请单位申请日期年月日填写说明申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。本申请书一式三份，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。本申请书应附如下资料：1.本次校验周期内的工作总结；2.医疗机构执业许可证正副本（复印件）；3.医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；4.与人类精子库的供精意向书；5.上一周期校验结论通知书；6.上一周期校验的整改报告；7.人类辅助生殖技术执业许可证。申请单位机构名称机构性质级等（）综合性医院（）专科医院其它：技术执业地址法人代表人联系电话申请校验项目（）夫精液人工授精技术许可有效期：年月日—年月日（）供精人工授精许可有效期：年月日—年月日（）常规体外受精一胚胎移植技术，卵胞浆内单精子显微注射技术许可有效期：年月日—年月日（）植入前胚胎遗传学诊断技术许可有效期：年月日—年月日（）人类精子库许可有效期：年月日—年月日项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：人员情况临床负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长执业医师资格专职□兼职□电话何时何地开始从事生殖医学专业工作：实验室负责人姓名性别出生年月学历职称职务专业专长电话 专职□兼职□何时何地开始从事生殖医学专业工作：其它人员姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点场所情况总面积平方米候诊室平方米诊室间平方米检查室间平方米人工授精实验室平方米授精室平方米取精室平方米取卵室平方米卫生标准类eq\o\ad(IVF实验室,)平方米卫生标准类eq\o\ad(胚胎移植室,)平方米卫生标准类eq\o\ad(B超室,)平方米卫生标准类设备情况妇检床张B超仪台（配阴道探头）生物显微镜台解剖显微镜台倒置显微镜台程序冷冻仪套离心机台百级超净台台二氧化碳培养箱台负压吸引器台精液分析设备套恒温平台个保温试管架个eq\o\ad(纯水制作装置,)个液氮保存罐个液氮运输罐个冰箱台其它设备（见后）其他检查妇科内分泌测有□无□细胞/分子遗传学检查有□无□生殖免疫学检有□无□影像学检查有□无□常规临床检有□无□其他设备：名称数量开展情况工作量：周期/年（本校验周期）临床妊娠率：出生率：医疗机构伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见：负责人：（公章）年月日主管部门意见：负责人：（公章）年月日省卫生计生委意见：负责人：

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