艾滋病职业暴露与预防

（优选）艾滋病职业暴露与预防当前第1页\共有49页\编于星期六\10点一、职业暴露的定义职业暴露：是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管工作人员，在从事艾滋病防治工作及执行相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，从而具有被艾滋病病毒感染的风险。当前第2页\共有49页\编于星期六\10点二、职业暴露途径皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。不完整的皮肤接触HIV:感染HIV的危险性相当低。黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅人眼、鼻等部位。当前第3页\共有49页\编于星期六\10点三、职业暴露环节环境清洁者；手术室、供应室工作；污染和废弃物品处理；污染利器的容器处理；生物学标本的处理和运输；对有潜在污染可能的水管进行维护；——凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露的环节当前第4页\共有49页\编于星期六\10点四、造成职业暴露的可能因素无安全防范的规章制度没有按规范进行操作对职业暴露缺乏自我保护意识和专业知识不可避免地处于高度暴露的环境当前第5页\共有49页\编于星期六\10点五、引起传播的危险因素暴露类型–经粘膜/皮肤损伤程度–表浅/深入器具类型–空心/实心针病源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药当前第6页\共有49页\编于星期六\10点体液中的HIV精液11,000阴道分泌液7,000血液18,000羊水4,000唾液1每毫升中HIV病毒颗粒平均数当前第7页\共有49页\编于星期六\10点六、职业暴露常见人群（一）护理人员：在给HIV感染者或艾滋病人抽血、注射时被针头刺伤；医务人员皮肤黏膜伤口接触到感染者或病人的血液、含血体液等。

如国外曾报道2名护士在护理艾滋病人过程中，不小心将沾有病人血液的针头刺伤脚背皮肤，分别在27天和45天出现HIV抗体阳性；当前第8页\共有49页\编于星期六\10点六、职业暴露常见人群（二）妇产科医生：在给HIV感染者或艾滋病孕产妇做手术时，被手术刀割伤、被缝合针刺伤或黏膜被血液污染。助产士：在接生时被HIV感染者或艾滋病孕产妇的血液、羊水污染皮肤或粘膜。当前第9页\共有49页\编于星期六\10点六、职业暴露常见人群（三）血库或化验室的工作人员：被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、含血体液；尸检人员：在给HIV感染者或艾滋病人做尸检时，被手术刀割伤；当前第10页\共有49页\编于星期六\10点七、暴露途径与感染HIV的危险度（一）美国23项研究表明：医务工作者被HIV污染的针具刺伤后，HIV感染概率为20/6135(0.33％)；黏膜表面暴露的感染概率为1/143(0.09％)；皮肤暴露的2712例无一例感染。表明职业暴露感染的危险性是存在的。当前第11页\共有49页\编于星期六\10点七、暴露途径与感染HIV的危险度（二）暴露途径/暴露源感染/暴露人数感染危险度针刺损伤9/36280.2%(0.1-0.5%)针刺暴露于无症状HIV感染者0/1480针刺暴露于AIDS病人4/8890.4%黏膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5%)通过完整皮肤的传播0/27120（0%-0.1%）当前第12页\共有49页\编于星期六\10点七、暴露途径与感染HIV的危险度（三）在HIV感染者的护理中，医务人员的风险明显较高，特别是针刺伤，是一个重要的危险根源。在被确认的52例健康工作者之中：最主要的职业是护士和实验室技术员。除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外，全部是由于血液或体液。到现在为止，外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换。当前第13页\共有49页\编于星期六\10点美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计污染源情况暴露途径利器类型47HIV+血液45针刺或割伤41中空针头1HIV+带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其它体液1针刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液

（实验室）1不清1不清当前第14页\共有49页\编于星期六\10点我国尚未有因医务界职业暴露而感染HIV的报道当前第15页\共有49页\编于星期六\10点八、职业暴露的防护原则（一）牢固树立防护意识：对潜在传染原的防护安全处理锐器严格器械消毒清洁洗手使用防护设施，避免直接接触体液对废弃物的处理当前第16页\共有49页\编于星期六\10点八、职业暴露的防护原则（二）建立安全的医疗环境病房的隔离防护分娩的防护治疗操作时的防护实验室的防护实验室污物的处理当前第17页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（一）安全处置锐利器具无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。当前第18页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（二）对所有器具严格消毒：为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒当前第19页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（三）认真洗手医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之一。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。当前第20页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（四）使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣服。当前第21页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（五）安全处置废弃物运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。处理液体废弃物必须戴防护眼镜。没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。当前第22页\共有49页\编于星期六\10点九、防护措施（六）医疗机构要成立职业暴露领导和专家小组组织全员培训负责药品保管的要保证药物的及时供给有条件的单位可储备应急处理1-2次事故的用药量。当前第23页\共有49页\编于星期六\10点

十、HIV职业暴露后的评估和

对暴露后预防的处理原则

当前第24页\共有49页\编于星期六\10点

现场紧急处理（一）1．刺激出血：如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。

2．用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，应用生理盐水(或清水)反复冲洗。

3、眼睛溅入液体：生理盐水冲洗10分钟以上，避免揉擦眼睛。当前第25页\共有49页\编于星期六\10点现场紧急处理（二）4．受伤部位应用消毒液（如70％酒精；0.2％次氯酸钠、0.2％-0.5％过氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。

5．尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理.6.可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构或当地定点医疗机构进一步咨询和处理。当前第26页\共有49页\编于星期六\10点职业暴露后评估

包括确定暴露级别、确定HIV暴露源头严重程度，以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测HIV。当前第27页\共有49页\编于星期六\10点暴露级别--评估根据与暴露源（含有艾滋病病毒的体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品）的接触方式的不同，将艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。当前第28页\共有49页\编于星期六\10点职业暴露级别分为三级

1、一级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量小且暴露时间较短。

2、二级暴露：有损伤的皮肤或者粘膜沾染了暴露源，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

3、三级暴露：暴露源刺伤或者割伤皮肤，且损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液（附表1）。

当前第29页\共有49页\编于星期六\10点表1暴露级别暴露的情况黏膜或有损伤皮肤皮肤完整刺、割的皮肤量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长低危如：实心针刺或表皮的擦伤高危如：大空心针深部刺伤、动静脉穿刺一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露当前第30页\共有49页\编于星期六\10点HIV暴露源头严重程度--评估根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型：

1、轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。

2、重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。

3、暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者（附表2）。当前第31页\共有49页\编于星期六\10点表2暴露源程度暴露源的情况

HIV(--)

HIV(+)病人情况不明暴露源来源不明不需要预防无症状；高CD4细胞数AIDS;急性期;高VL或低CD4HIV暴露源级别1（轻度）HIV暴露源级别2(重度）

HIV暴露源级别不明当前第32页\共有49页\编于星期六\10点暴露后的药物预防机理时间方案疗程效果失败的原因特殊情况的处理药物的毒副作用当前第33页\共有49页\编于星期六\10点机理猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现：

24小时内：SIV感染局部树突状细胞

24～48小时后：感染细胞转移到局部的淋巴结

5天内：周围的血中查到病毒HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。当前第34页\共有49页\编于星期六\10点药物预防基本用药方案:AZT+3TC首选组合ddI+d4Td4T+3TC

强化用药方案:AZT+3TC+IDV首选组合基本用药方案+EFV（耐PI）基本用药方案+ABC当前第35页\共有49页\编于星期六\10点药物预防

推荐方案两种药物（AZT+3TC)三种药物(AZT+3TC+PI)逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性。并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或/和AZT耐药而发生的治疗失败。至于选择何种蛋白酶抑制剂，在美国经常是选择Indinavir、Nelfinavir。当前第36页\共有49页\编于星期六\10点暴露级别暴露源级别预防性用药推荐方案1级1级不一定使用PEP，可由职业暴露者本人，根据利害比较，作出决定。1级2级使用基本用药程序*（AZT/3TC）2级1级使用基本用药程序（AZT/3TC）2级2级使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）3级1级或2级使用强化用药程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制剂）不明不明使用强化用药程序（AZT/3TC）预防性用药的推荐方案当前第37页\共有49页\编于星期六\10点PEP的临床疗效职业暴露预防的回顾性调查使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感染后感染约81％(43％-94％)当前第38页\共有49页\编于星期六\10点PEP的失败报告1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告用药情况16例使用单药治疗(AZT)2例使用二联治疗(AZT+ddI)3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头)当前第39页\共有49页\编于星期六\10点（1）由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的不良反应，预防性治疗应坚持4周（2）如果出现主观的或客观的不良反应，在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。（3）育龄妇女使用AZT作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。

用药注意事项（一）

当前第40页\共有49页\编于星期六\10点有关HIV暴露后预防的一些建议：（1）如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始（2）如果分析表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，应该开始实施基本用药方案。待暴露源的HIV检测结果明确后再决定是否继续用药。（3）暴露后72小时应当考虑对暴露者进行评估，尤其是获得了新的暴露情况或暴露源患者资料时。（4）在患者可耐受的前提下，给予4周的PEP。（5）如果证实源患者未感染HIV，则应当立即中断PEP。用药注意事项（二）当前第41页\共有49页\编于星期六\10点

预防感染的药物的效力和毒性资料有限；除齐多夫定外，药物对HⅣ阴性和妊娠妇女的不良反应的数据有限，暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。

用药注意事项（三）当前第42页\共有49页\编于星期六\10点药物的毒副作用药物 常见毒副作用齐多夫定(AZT)贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱拉米夫定(3TC)腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎赛瑞特(d4T) 周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能惠妥滋(ddI) 胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV)皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV) 肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症当前第43页\共有49页\编于星期六\10点十一、暴露后监测（一）职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天。81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。少数在6-12个月出现抗体转阳。当前第44页\共有49页\编于星期六\10点十一、暴露后监测（二）HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月进行。如有必要可检测P24抗原和病毒载量。HIVRNA：PCR第4天阳性率70%，第7天达90%监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。当前第45页\共有49页\编于星期六\10点十二、暴露后的随访（一）对暴露者的身体情况进行观察和记录：观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，及时调整处理措施或用药方案；通过随访了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，