腰痛仍是医生烦恼的问题

腰痛，仍是医生烦恼的问题南京医科大学第一附属医院周士枋当前第1页\共有60页\编于星期四\11点

1，三种基本的关节活动：

滚动（Roll）：一个旋转关节面上的多个点与另一个关节面上的多个点相接触。类比：轮胎在路面上滚动。

滑动（Slide）：一个关节面岁的单个点与另一个关节面上的多个点相接触。类比：轮胎在冰面上滑动。

自旋（Spin）：一个关节面上的单个点在另一个关节面上的单个点上的旋转。类比：陀螺的转动。有关运动学和运动生理学的再认识当前第2页\共有60页\编于星期四\11点当前第3页\共有60页\编于星期四\11点2，肌蛋白：一个对肌肉生理学家来说日趋广泛的研究领域：

激活：可收缩性：

肌球蛋白重链（Myosin）（一些异构体）肌肉收缩的分子级发动机--与肌动蛋白相连接启动肌纤维收缩。

肌动蛋白（Actin）：与肌球蛋白相连接，对力进行传递并缩短肌节。

激活，调整：

原肌球蛋白（Tropomyosin）调节肌动蛋白与肌球蛋白间的相互作用：稳定肌动蛋白纤丝。

肌钙蛋白（Troponin）（一些异构体）影响原肌球蛋白位置：与钙离子结合。

肌球蛋白轻链（一些慢或快型轻链的异构体），影响肌节的收缩速率：调节横桥周期的动力学。当前第4页\共有60页\编于星期四\11点3，一些新命名的肌纤蛋白：波纹蛋白（Nebulin）：将肌动蛋白铆在Z盘。肌联蛋白（Titin）在被拉伸的肌节中产生被动张力；具有分子弹性功能。肌间线蛋白（Desmin）帮助稳定邻近肌节的纵横排列。波形蛋白（Vimentin）帮助维持Z盘的周期性。骨架蛋白（Skelemin）帮助稳定M线。抗肌萎缩蛋白（Dystrophin）为细胞骨架和肌纤维的肌纤维膜提供结构稳定性。整合素（Integrin）稳定肌纤维的细胞骨架。（资料来源A：CSM高级运动生理学2006）当前第5页\共有60页\编于星期四\11点4，3种肌纤维类型的比较：

运动单位类型：慢纤维（S）、快速抗疲劳性（FR）、快速易疲劳（FF）。

根据氧化或酵解代谢确定纤维的组织化学结构：慢速氧化（SO）、快速氧化酵解（FOG）、快速酵解（FG）。

根据肌球蛋白ATPase确定纤维组织化学构成：I型（低活性）、IIA型（高活性）、IIX型（高活性）。

根据肌球蛋白重链（MHC）异构体确定纤维的组织化学构成：MHCI、MHCIIA、MHCIIX。

当前第6页\共有60页\编于星期四\11点约有2/3即60%~80%的成人曾患过腰痛，是继呼吸道疾病之后第二类门诊常见病。从实验中已知腰痛可源于很多脊柱结构，包括韧带、关节突关节（即后关节）、椎体骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎间盘和神经根。最常见为肌肉、韧带损伤和椎间盘、关节突关节的退行性变。其次为椎管狭窄和椎间盘突出，前者常见是因椎体结构退行性变如黄韧带肥厚、椎体或后关节退变所致椎管或侧隐窝狭窄。临床上需鉴别的疾病众多，见腰痛鉴别诊断表

当前第7页\共有60页\编于星期四\11点腰扭伤（70%）椎间盘和关节突关节因老年致退变（10%）椎间盘突出（4%）椎管狭窄（2%）骨质疏松致压缩性骨折（4%）椎体滑脱（2%）外伤骨折（<1%）先天性疾病（<1%）重症驼背、重症侧弯伴椎体旋转椎关节强直椎间盘性疼痛椎体不稳

1、机械（力学）性腰痛97%当前第8页\共有60页\编于星期四\11点

2、非机械（力学）性（约1%）

肿瘤（0.7%）多发性骨髓瘤，转移癌淋巴瘤和白血病脊髓肿瘤腹膜后肿瘤原发性脊柱肿瘤感染（0.01%）骨髓炎化脓性间盘炎椎旁脓肿硬膜外脓肿带状疱疹炎性关节炎（含强直性脊柱炎）（0.3%）

强直性脊柱炎银屑病性脊柱炎Reiter病（非淋病性关节炎、结膜炎、尿道炎）炎症性肠道病

Scheuermanns病（骨骺病）Paget病（变形性骨炎）

当前第9页\共有60页\编于星期四\11点3、内脏病2%盆腔病前列腺炎子宫内膜异位慢性盆腔炎肾脏病肾结石肾盂肾炎肾周围脓肿主动脉瘤胃肠病胰腺炎胆囊炎溃疡穿孔当前第10页\共有60页\编于星期四\11点可能有85%腰痛患者不能给予明确诊断，而腰扭伤、劳损，并非为组织学上的名称，因此，有人建议不如称之为非特异性（特发性）腰痛。即使是急性腰痛，也可自愈，并转变成慢性反复发作性综合征。当前第11页\共有60页\编于星期四\11点但诊断仍是必需的步骤，全面复习病史是基础。据报道如患者有肿瘤病史（特异性0.98，敏感性0.31），卧床休息不能缓解（常坐在椅中睡觉）（特异性0.46，敏感性0.90），经治疗1个月无效，晚间腰痛明显，不明原因体重下降（>4.5kg/6个月），年龄>50岁，（特异性0.6，敏感性为1.0）。其总的可能性系数（likilihoodratio）达15，可高度考虑是肿瘤的可能。当前第12页\共有60页\编于星期四\11点在年龄<40岁的男性中，炎性脊柱关节病最为多见，发热（特异性的0.98，敏感性0.5），体检中局部有叩击痛或压痛（特异性0.6，敏感性0.86），但总的LR仅为2.2，即尚须其它检查予以确诊。当前第13页\共有60页\编于星期四\11点伴随有神经症状，如椎间盘突出症，出现典型坐骨神经痛症状（特异性0.06—0.15，敏感性0.8—0.99），咳嗽时腿痛加重（特异性不明，敏感性0.74），直腿抬高试验<70º（特异性0.26，敏感性0.91），（病理解剖研究表明神经张力最高是在35º~70º之间），对侧或交叉直腿抬高试验（特异性0.88，敏感性0.29），过伸试验（特异性0.71，敏感性0.4—0.47）。当前第14页\共有60页\编于星期四\11点对椎管狭窄，则年龄>65岁（特异性0.69，敏感性0.77）。支撑坐不痛（特异性0.93，敏感性0.46），支撑坐时症状减轻（特异性0.83，敏感性0.52），行走中症状加重（特异性0.3，敏感性0.71），屈体无痛（特异性0.44，敏感性0.79），宽步走（特异性0.97，敏感性0.43），Romberg征异常（特异性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出现腿痛（特异性0.69，敏感性0.51）。作为独立诊断椎管狭窄的指标，按回归方程计算后为年龄、支撑坐不痛和宽步态。当前第15页\共有60页\编于星期四\11点对具有坐骨神经痛或神经源性间歇跛行患者中，直腿抬高检查必须进行，（注意必须保持患腿伸直，踝关节背伸，并在足跟作叩击），<60º即为异常。腿痛部位要过膝，不是仅限于腘绳肌部。同侧腿直腿抬高对腰椎间盘突出症具有高敏感性，但特异性低,交叉试验则特异性高但敏感性低。其它神经系统检查为踝和拇趾背伸肌力（L5），跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎间盘突出症中95%为L5-S1。当前第16页\共有60页\编于星期四\11点影象检查为腰痛诊断提供极大的有利性。但应注意即使在无症状人群中具有相当高的异常表现。见表2。56未报导728133检查头颈的患者Stadnik等（1998）（平均年龄42岁）（Radidoyg1998;209;49-55）33未报导722440志愿者40

Weishauptd等（1998）（平均年龄35岁）（Radidoyg1998;209;661-6）7未报导5228志愿者Jeusen等（1994）14(NEngJMed1994;331;69-73)平均年龄42岁

未报导21937936志愿者>60岁

未报导1465422志愿者<60岁Bodeu等（1990）JBoneJointSurg(A)1990;72;403-8

纤维环狭窄椎间盘退变膨出突出对象报导当前第17页\共有60页\编于星期四\11点对超过65岁老人中，肿瘤、压缩性骨折、椎管狭窄、主动脉瘤、关节突关节退变多见。椎管狭窄常因骨刺及退行性脊柱滑脱所致，神经源性间歇跛行常是典型症状。因常有数椎体同时存在，其症状较广泛，通常呈双侧，疼痛、麻木、针刺样感觉可在单或双腿存在。可在体前屈时和支撑坐位缓解，后仰加重。

当前第18页\共有60页\编于星期四\11点治疗据2005年报导，在美国69%患者在门诊治疗中应用NSAIDs,4%应用醋氨酚acetaminophen）。较普遍采用的治疗方案为：单独应用NSAIDs者占34.7%，NSAIDs+肌肉松弛剂34.3%，NSAIDs+吗啡类制剂4.1%，单用肌松剂3.7%，肌松剂+吗啡类3.2%，NSAIDs+肌松剂+吗啡类2.7%，其它组合6.9%，不用药物为20.5%。在荷兰常用的有止痛药45%，苯并二氮卓（benzodiazepine）3%，不用药50%。当前第19页\共有60页\编于星期四\11点WHO的建议为：第一步：不用吗啡类，用醋氨酚+NSAIDs；第二步：加用轻作用吗啡，如可待因，曲马多；第三步：始用吗啡。当前第20页\共有60页\编于星期四\11点有应用抗抑郁药，尽管存在争议，在美国有23%医生对急性腰痛患者中应用。1996年Turnor等，1997Tulder等均认为无效，2002年Salerno等则认为在慢性腰痛中有效。其作用机理不清，可能：慢性腰痛和其它慢性疼痛综合征患者可能存在有亚临床或证实有抑郁，抗抑郁药具有镇静作用，抗抑郁药具有内在的麻醉剂特性。当前第21页\共有60页\编于星期四\11点康复治疗在腰痛中应用广泛，常用有手法治疗、运动、电疗、支具等究竟其价值如何？对急性腰痛患者进行手法治疗，虽然其效果还不肯定，但在美国、英国、新西兰、丹麦以及我国仍较多应用，在德国、澳大利亚和以色列则并不予推荐，有5篇相关报导（1992-1996年），据此欧洲相关指南认为：对经药物治疗后不能恢复正常活动的患者可给予手法治疗。当前第22页\共有60页\编于星期四\11点按摩有时包含在手法治疗中则应用更广泛，常应用于手法和运动治疗之前，它还可短时缓解疼痛。据2001年Furlen等结论认为在急性腰痛中按摩并不能真正缓解疼痛，因此不作推荐。至于对慢性腰痛，手法治疗的有效性仍有争议，虽然相关报导不少，由于病种的复杂和方法的多样至今仍不能明确指出其有效性，但事实上很多国家的腰痛综合治疗中均包含了手法治疗。当前第23页\共有60页\编于星期四\11点物理因子治疗：在英、美和荷兰均认为可以进行电疗，包括干扰电、脉冲短波透热、激光、超声波以及TENS等，尽管亦没有足够的证据证实其有效性，但对疼痛有不同程度改善而受到无论是病人或治疗师所接受，并且已成为综合治疗的内容。当前第24页\共有60页\编于星期四\11点运动治疗：欧洲指南中对某些运动如牵伸、增强肌力练习、屈伸练习等认为不宜在急性疼痛时应用，但在慢性期时大多国家和国际的指南中认为有效而被推荐。但没有任何一种运动优于其它运动，包括肌力练习、有氧运动、McKenzie、姿势练习和屈曲运动等。至少有3/4患者从运动中获益，认为对脊柱不稳者通过增强肌力可起到稳定作用。另外对功能受限的慢性腰痛患者，运动治疗是有效的。当前第25页\共有60页\编于星期四\11点LBP的康复治疗，经观察：稳定脊柱疗法（重点发展腰背肌肌力的治疗方法）较某些介入治疗或全身运动治疗在缓解疼痛、减轻功能受限、用药量以及复发率等的效果为好。由此，LBP康复治疗重点，除常规的发展腰背肌治疗外，应着重于激活和强化训练较小的脊柱肌群，以期改善脊柱的长期稳定性。当前第26页\共有60页\编于星期四\11点常规的腰背肌肌力锻炼，包括向心性收缩离心性收缩等长收缩。其中又以等长收缩最为重要，它既可评定，又可锻炼。当前第27页\共有60页\编于星期四\11点生物力学的研究，提高了腰部损伤和产生疼痛机理的认识，特别是有关用于稳定腰椎中心区（neutralzone)张力肌的能力和效用。2006年发表于Spine杂志的Suni等，对一组新近腰伤患者，针对强化中心区的神经肌肉训练以增强稳定性，进行随机、对照观察。结果显示，治疗组明显减轻疼痛。因此认为，强化腰中心区的控制，对LBP及预防功能受限是重要的治疗方法。当前第28页\共有60页\编于星期四\11点LMM的功能已证实，多裂肌（LMM）是腰椎中心区具有重要稳定作用的肌群。Wilke等（1995年）发现，在脊柱中心区发生僵硬时超过2/3的力是由多裂肌产生的。与其他腰肌相比，LMM短而壮，具有较大的横截面（CSA）和较短的肌纤维；这些学者认为高CSA意味着在较小的空间内有较多的肌纤维。这一形态学上的特点，使LMM可以在较小的收缩范围内产生较大的力，相对于活动肌而言是较为理想的稳定肌。当前第29页\共有60页\编于星期四\11点从功能上说，LMM分为深层和浅层纤维，深层肌纤维分布于两个椎骨之间，以张力性为主；浅层肌纤维则分布至3~5个椎体，具有相位性功能。这样的排列，使LMM的深层纤维，无论是从解剖学或生物力学，都适合于起稳定作用。当前第30页\共有60页\编于星期四\11点LMM萎缩和下背痛有不少研究注意到在下背外伤后，可发生LMM萎缩并被脂肪组织所替代，这一病理过程常和LBP密切相关。Kjaer等（2007）对412名成人、442名青少年有腰痛的人群，作腰部MRI检查，以观察LMM萎缩时的特征。将LMM的萎缩程度分为：无、轻和严重，并与LBP的症状进行比较。结果显示，在LMM中的脂肪浸润，在成人中，与LBP呈强相关，与BMI无关。当前第31页\共有60页\编于星期四\11点Kader等（2000）对78例LBP患者伴有或不伴有腿痛，进行后瞻性研究，观察MRI中LMM萎缩和腿痛之间的关系。其结果是，LMM萎缩出现于80%的LBP患者中，并且和腿痛呈明显相关性。作者从理论上认为LMM萎缩可能由于背支综合征(dorsalramussyndrome)所致,这被描述为当LBP伴有腿痛时，由解剖学上分布至关节面关节(facetjoint)和LMM的背根神经支受损。他们认为这LMM萎缩，常是LBP伴腿痛但无其他MRI异常者的原因。当前第32页\共有60页\编于星期四\11点当前第33页\共有60页\编于星期四\11点1998年，Hides等描述了26例LBP伴不同程度的单侧放射性腿痛，应用超声成像检查LMM萎缩。在同一的椎体水平，在大多数病例中，出现明显的LMM的不对称性。他注意到在具有症状的26例中有24例出现不对称。当前第34页\共有60页\编于星期四\11点LMM萎缩的影像学检查有大量的影像学资料，包括MRI、CT、和超声对LMM进行形态学检查。Kader等认为，在LMM萎缩时可有脂肪和纤维组织来替代，从而出现影像对比上的差别，可用现代仪器检查识别。他们还将之进行量化：萎缩＜CSA10%、＜CSA50%和＞CSA50%分别定为轻、中和重。由两人分别读片测定萎缩程度，并取得一致。Kjaer等应用此标准，对成人和青春发育期患者854份MRI资料分析，他们发现在组内和组间具有高度一致性。因此认为应用MRI是好的测量LMM萎缩的检查方法。当前第35页\共有60页\编于星期四\11点当前第36页\共有60页\编于星期四\11点当前第37页\共有60页\编于星期四\11点当前第38页\共有60页\编于星期四\11点Barker等（2004）对50例下背痛伴持续性单侧腿痛患者，用MRI检查测量左、右腰大肌和LMM的CSA，并和临床症状的持续时间进行比较。结果发现，LMM萎缩与症状侧有明显相关，且萎缩程度与病程时间也呈明显相关性。CT虽然识别不如MRI，但也常应用于临床测量LMM萎缩。Danneels等(2000)对32例LBP患者和23名志愿者，应用CT进行LMM的CSA测定，结果是LBP患者中80%出现LMM的改变，且和是否有根性痛相一致。当前第39页\共有60页\编于星期四\11点至于超声检查，虽然不能如MRI一样，比较精确测量LMM的萎缩程度。在年轻人中，按严格的程序和规定，同样可以区别有无存在LMM萎缩。当前第40页\共有60页\编于星期四\11点限局性LMM萎缩的反射抑制模式1986年，Macintosh等曾在12具脊柱尸体解剖中发现，与过去发现每一块多裂肌是由数根脊神经所支配不同，作者发现，LMM可分为5个明显的肌节，每一肌节是由单一脊神经支配。所有肌纤维都附着在特定椎体的棘突或椎板，并由同一神经支配；背支的内侧分支由相应椎体的下方发出。这样，由该LMM活动的椎体节段即由该节段的神经分布。他们从解剖角度假设认为：这种由相应椎骨关节突分享的神经，如因关节病变产生疼痛即可导致在同一节段的LMM发生反射性萎缩。当前第41页\共有60页\编于星期四\11点Indahl等（1997）注意到，在猪模型中，将生理盐水注射至椎体关节突内，即可导致LMM的活动减少。他们的结论认为，注射的效应是激活关节囊的牵张反射，转而刺激脊髓内的抑制性中间神经元，产生对运动神经元的抑制，从而阻断随意性激活LMM。因此，他们倾向于在人群中的LMM萎缩，是因椎体间关节突（zygapophysealjoint)反馈性传入冲动而发生反射性抑制的结果。他们指出，LBP患者所产生的LMM萎缩，更多的是功能失常的结果而不是废用。这一由椎体间关节产生抑制性冲动的假设，也协助解释了为针对活动椎体间关节突进行的手法治疗治疗LBP的有效性。当前第42页\共有60页\编于星期四\11点Hodges等（2006）同样在猪模型中，在神经根的实验性损伤后3天，发生LMM的急性萎缩。即在将L3神经根内侧支切断后72h，一侧接近L4、L5、L6棘突LMM的CSA分别减少13%、20%和12%。萎缩只发生在损伤侧，对侧LMM无萎缩或肌活动水平改变（用超声检查）。作者还观察了在椎间盘突出（实验损伤L3-4的椎间盘左后外侧），产生左侧LMM的限局性CSA减少17%。当前第43页\共有60页\编于星期四\11点Hides等（2006）进一步证实，LMM萎缩是局限性的而不是全身性。同样在L4、L5水平，在慢性下背痛者和无症状者之间，后者的LMM显著大于慢性下背痛患者。在L5水平，单侧疼痛患者可出现最大的两侧LMM的不对称性。以上结果，支持运动疗法可针对局部肌肉的功能失常而进行的治疗。Wallwork等(2008)进一步发现LMM萎缩，常伴有对该肌收缩能力的减退。即在无症状者和慢性LBP患者中，用超声检查比较等长收缩时的厚度。当前第44页\共有60页\编于星期四\11点LMM萎缩的治疗Danneels等对一组59类下背痛患者，随机分成3组，1组进行脊柱稳定治疗(stabilizationtraining)，2组稳定治疗加动力抗阻治疗，3组为稳定治疗加动力-静力抗阻（dynamic-staticresistance)，应用CT测定LMM的CSA作指标，观察10周前后的改变，同时观察疗效。除症状均有不同程度改善外，只有动力-静力抗阻治疗组，在所有脊柱水平都有LMMCSA的明显增大。因此，作者认为静力训练，无论在向心性或离心性收缩中，对肌肉重构至关重要。当前第45页\共有60页\编于星期四\11点腰背肌悬挂弱链测试患者仰卧于治疗床上，在踝上5cm处使用悬吊装置将单侧下肢悬吊于30°位置，嘱患者双手抱胸，腰背部用力，将对侧下肢及腰背部抬起至双侧下肢平行，再水平外展对侧下肢到两踝距离为70cm的位置。不能正确完成这一测试动作或完成过程中感到腰骶或髋关节疼痛是为阳性。说明腰椎、髋关节主要的稳定肌群如多裂肌、臀中肌后部纤维力量下降。康复治疗的内容之一为增强这些肌群肌力。注意：这一测试仅为初步筛查，并不能正确量化肌力下降的具体程度。当前第46页\共有60页\编于星期四\11点当前第47页\共有60页\编于星期四\11点Van等（2006）在一组健康志愿者中，应用超声作实时视觉反馈，以改善LMM的等长收缩训练的效果。作者应用运动训练原则以训练LMM进行随意收缩，一组用听觉反馈，另一组用听觉和视觉反馈，结果为视觉反馈较优，且能较好记忆，即使在1周后还能知道如何正确收缩LMM。Sung(2003)也评估了一组LBP患者，经4周增强脊柱稳定性训练后，可有效地改善LMM功能，并减轻疼痛。当前第48页\共有60页\编于星期四\11点Hides等在有LBP的高水平板球运动员中，观察脊柱稳定治疗的效果。发现即使在高级运动员中，也存在有LMM的萎缩，经稳定脊柱的专门肌力训练后，可增大LMM的CSA，同时缓解腰痛症状。结果还认为，这一专门训练目的在于激活LMM，从而既增强功能，又改善腰痛症状。MacDonald等（2009）对15例反复发作的LBP患者和19名对照组观察控制LMM长头和短头的能力，用L5水平的EMG进行比较，结果认为，对短头的训练确有助于稳定脊柱。如对其控制不良，即可使脊柱易受损伤。当前第49页\共有60页\编于星期四\11点对多裂肌作用的小结1，LMM是脊柱中心区的起有内（深）部稳定作用的肌群，该肌萎缩可降低对脊柱中心带的控制，并产生LBP的症状。2，LMM的萎缩是由于疼痛的脊柱不断产生抑制弧，这一源头可能来自椎间盘，也可能是椎体间关节，随之产生LMM的反射性抑制，萎缩和肌肉中脂肪浸润。3，以静力抗阻为主的肌力训练直指激活LMM，因而可治疗LBP和改善功能。当前第50页\共有60页\编于星期四\11点腰痛的运动治疗腰痛的运动治疗除发展背部肌肉外，必须同时发展腹肌，通常取仰卧体位，屈曲髋膝关节，作仰卧起坐，对椎间盘突出患者则作半仰卧起坐，每次保持10秒，重复10次。对于倒着走，其优点是因没有视觉监测，可重点发展本体感觉，并且倒走时背肌启动程序不同，因此有利于发展背肌力量。但必须注意安全。爬行对心血管功能有利，同时对背肌的发展也有利。当前第51页\共有60页\编于星期四\11点针灸：在急性LBP中可具有中度有效的镇痛和促进功能恢复的效果，其效果与服用奈普生500mg2次/天×10天无区别。对慢性LBP同样具有镇痛效果，90%名治疗观察认为有效度0.73（95%可信间隙），改善功能短时有效度0.63（），它与TENS相比效果无明显差异。不良反应：705名德国医生在76万次治疗中（共10月）只有5次较大反应：抑郁加重1例，急性高血压危象1例，血管迷走反应1例，哮喘发作1例，气胸2例。当前第52页\共有60页\编于星期四\11点樟脑油、辣椒、当归、芦荟、薄荷、姜等都有作为LBP的治疗药，并有不少报导认为有效，但缺少具有说服力的有对照的资料，因此作为经验用药可以，但不作推荐。当前第53页\共有60页\编于星期四\11点辅助具应用也有争议，从理论上说通过外用辅助具可起到稳定和保护疼痛的腰椎，从而减轻疼痛，但由于长期应用或应用不足，则并不能起到减轻疼痛的效果。对长期应用腰围对背肌无好处。因此，只适于短期或出远门时应用。

当前第54页\共有60页\编于星期四\11点腰痛学校(Backschool)：欧洲指南认为短期内（<6周）可减轻疼痛和改变功能，并有循证结果的支持，但长期（>12月）的效果不明，因此对慢性腰痛不作推荐。在腰痛学校中除对腰部解剖、力学作相应介绍外，还指导日常中注意问题（如直腰负荷，坐姿注意点等），以及推荐综合治疗方案，从而受到欢迎。注意介绍腰背肌正确锻炼方法，即背伸肌和拮抗肌-腹肌锻炼及不同病因的不同锻炼方法。当前第55页\共有60页\编于星期四\11点对LBP作上述药物和各种相关治疗无效可推荐各种药物注射治疗，最多应用激素局部注射对具有触发痛点(Triggerpoint)封闭治疗尤为有效。也可应用骶管封闭、硬膜外封闭、关节突关节封闭等。当前第56页\共有60页\编于星期四\11点在如下条件者可考虑手术治疗坐骨神经痛和可能为椎间盘突出症者中如出现：马尾综合征：即出现大小便功能失常（通常为尿潴留）。会阴部和大腿内侧（即马鞍区）麻木感，两侧腿痛伴无力、麻木。为手术强指征。进行性或重症神经功能损伤含感觉、运动、反射。持久神经、运动功能障碍，经4-6周保守治疗无效者。持久坐骨神经痛（或单纯腰痛）4-6周，有持久的临床神经系统异常体征，此时手术应考虑。

当前第57页\共有60页\编于星期四\11点椎管狭窄：进行性或严重神经损害者，同上。持续性腰、腿痛，并导致功能障碍，有影象学检查明确诊断。椎体滑脱：进行性或严重神经损害出现椎管狭窄症状和体征严重腰痛和腰腿痛有明显功能受限，持续1年以上者。当前第58页\共有60页\编于星期四\11点主要参考资料BurtonAK.Howtopreventlowbackpain.ClinRheum2005;19.541-555.MacGregorAJ,AndrewT.SambrookPN.etal.Structural,psychologicalandgeneticinfluencesonlowbackpain:astudyofadultfemaletwins.ArthritisRheum2004;51:160-167.LurieJD.Whatdiagnostictestsareusefulforlowbackpain?ClinRhenm2005;19:557-575.CarrageeEJ.HannibalM.Ev