脑卒中康复病例汇报精选

病例讨论汇报人：王登高安徽皖北康复医院

当前第1页\共有35页\编于星期四\22点一般情况姓名：陈某年龄：43岁性别：男职业：调度员文化程度：初中入院日期：2013-12-112011-8-17当前第2页\共有35页\编于星期四\22点主诉右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。2011-8-17当前第3页\共有35页\编于星期四\22点现病史患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。2011-8-17当前第4页\共有35页\编于星期四\22点既往史有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。2011-8-17当前第5页\共有35页\编于星期四\22点个人史、婚育史及家族史个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。2011-8-17当前第6页\共有35页\编于星期四\22点体格检查T36.3℃、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg；神清，精神可，发育正常，营养良好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。2011-8-17当前第7页\共有35页\编于星期四\22点专科检查神清，精神可，查体欠合作。情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表（SDS）评定欠配合。听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。

汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。

BADE失语症严重程度分级：1级。交流困难。认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。2011-8-17当前第8页\共有35页\编于星期四\22点步行能力：不能步行。平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总分56）：33分。综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ2014-1-2：Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ2011-8-17当前第9页\共有35页\编于星期四\22点被动关节活动范围（PROM）：正常2011-8-17当前第10页\共有35页\编于星期四\22点专科查体肌张力（改良Ashworth）：右上肢肌张力低。2011-8-17当前第11页\共有35页\编于星期四\22点专科查体下肢肌张力（改良Ashworth）:2011-8-17当前第12页\共有35页\编于星期四\22点专科查体肌力（MMT）；右上肢肌力0级；下肢：未检。（协同运动）感觉：未检。（欠配合）2011-8-17当前第13页\共有35页\编于星期四\22点腱反射：右侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。阵挛：右侧踝阵挛（+）。病理征：右侧Hoffmann、Babinski（+）。2011-8-17当前第14页\共有35页\编于星期四\22点Barthel指数：

2011-8-17当前第15页\共有35页\编于星期四\22点实验室及器械检查头颅CT:2013-11-1313:472011-8-17当前第16页\共有35页\编于星期四\22点2011-8-17当前第17页\共有35页\编于星期四\22点头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17当前第18页\共有35页\编于星期四\22点头颅CT:2013-11-1316:292011-8-17当前第19页\共有35页\编于星期四\22点头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17当前第20页\共有35页\编于星期四\22点头颅CT:2013-11-1510:522011-8-17当前第21页\共有35页\编于星期四\22点入院后检查：三大常规正常、血生化正常。心电图：T波改变。2011-8-17当前第22页\共有35页\编于星期四\22点入院诊断1、脑出血（恢复期）

右侧偏瘫完全性失语认知障碍2、原发性高血压（2级极高危）

2011-8-17当前第23页\共有35页\编于星期四\22点临床问题血压控制平稳2011-8-17当前第24页\共有35页\编于星期四\22点康复问题1.右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑力差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。2.言语交流障碍、认知障碍。3.ADL能力低。2011-8-17当前第25页\共有35页\编于星期四\22点

康复目标改善功能

生活自理、独立回归家庭、社会提高生存质量有意义的生活2011-8-17当前第26页\共有35页\编于星期四\22点恢复早期治疗目标一、言语、认知训练目标：

帮助下简单交流。二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量：

1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。

2.防止髋外旋、足内翻等。3.坐位平衡：3级、站位平衡；2级。4.上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内步行。5.生活自理。改善ADL功能：评分75分。2011-8-17当前第27页\共有35页\编于星期四\22点Barthel指数：

2011-8-17当前第28页\共有35页\编于星期四\22点言语、认知训练。

提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发音.良姿位摆放。关节活动范围维持训练：主被动活动关节。诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能性电刺激。电针。抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵伸、神经发育疗法、运动再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，MoToMed训练。降低肌张力药物，如巴氯芬。肌力训练。2011-8-17当前第29页\共有35页\编于星期四\22点坐站平衡训练。平衡训练仪。骨盆控制能力训练。减重步行训练。作业治疗：滚筒训练、推磨砂板、日常生活能力训练。娱乐治疗。辅助器具、矫形器：日常生活辅助具，语言交流板，肩吊带。家居改造咨询。2011-8-17当前第30页\共有35页\编于星期四\22点康复护理预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节挛缩、跌倒等等。翻身，关节被动活动。良姿位摆放、体位转移训练。健康宣教,心理护理。2011-8-17当前第31页\共有35页\编于星期四\22点讨论1.该患者站立时重心偏向健侧患侧不敢负重，如果负重，出现患侧膝关节后撤代偿即膝过伸现象，请问训练时是否要求患者膝关节保持屈曲状态以防止膝过伸？这样对其以后步态的影响？如何加强膝关节控制能力训练？2.肢体功能障碍评估结果、康复疗效、预后与脑功能定位关系。Brunnstrom分级恢复的普遍规律适应范围。康复临床见到大量患者不适合该规律，请问能否根据脑功能定位、损伤病灶的病理转归如何制定更客观的康复目标、措施，以利患者尽快康复？2011-8-17当前第32页\共有35页\编于星期四\22点康复恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于