脊柱和骨盆骨折正式

教学内容掌握脊柱骨折的分类、X线及临床表现。熟悉脊柱的解剖特点，脊髓损伤的病理分类、临床表现、治疗原则。了解脊柱骨折并发症。

当前第1页\共有60页\编于星期五\12点39岁，男性，因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢麻木不能活动、大小便失禁3天”入院。入院后检查：生命体征正常，腰1棘突部压痛、叩痛明显。双侧腰12平面以下感觉消失，鞍区感觉消失，双下肢肌张力下降，双下肢肌力0级，双侧膝踝反射消失，提睾反射消失，球海绵体反射消失。典型病例介绍当前第2页\共有60页\编于星期五\12点第一节脊柱骨折一、脊柱三柱理论1、前柱：椎体前2/3，纤维环前半部分和前纵韧带。2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。3、后柱：脊椎附件—后关节囊、黄韧带、关节突、棘上及棘间韧带。可引起脊髓及马尾神经损伤。当前第3页\共有60页\编于星期五\12点解剖概要当前第4页\共有60页\编于星期五\12点解剖概要胸腰段（T10-L2）处于两个生理弧交汇处，活动度大，应力集中，尤其是T12、L1骨折十分常见。中柱和后柱包裹了硬膜束，该区损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤。

当前第5页\共有60页\编于星期五\12点二、病因暴力是引起脊柱骨折的主要原因脊柱过度屈曲过度伸展旋转或侧屈的暴力当前第6页\共有60页\编于星期五\12点三、分类胸腰椎骨折分类1、（单纯契形）压缩性骨折：常为高空坠落伤，身体猛烈屈曲—压缩椎体前半部—前柱损伤。脊柱稳定性好。2、爆破性骨折稳定性：只损伤前、中柱，非常少见。不稳定性：前中后三柱同时损伤。尤其是椎体后部椎弓根损伤—脊髓损伤。当前第7页\共有60页\编于星期五\12点当前第8页\共有60页\编于星期五\12点分类3、Chance骨折：极少见，椎体水平状撕裂骨折。4、屈曲－牵拉型损伤：前柱压缩；中柱牵拉－后纵韧带断裂，后柱牵拉严重－关节突骨折，脱位。如：跳水、体操5、脊柱骨折－脱位：由于剪力－三柱均损伤、脱位程度重于骨折，脊髓损伤严重，此类损伤极为严重。6、单纯附件骨折：椎板骨折、横突骨折－稳定性骨折当前第9页\共有60页\编于星期五\12点当前第10页\共有60页\编于星期五\12点（单纯契形）压缩性骨折当前第11页\共有60页\编于星期五\12点脊柱骨折－脱位当前第12页\共有60页\编于星期五\12点屈曲型损伤前柱压缩、后柱牵张→单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤前方半脱位完全性、不完全性—隐匿型颈椎损伤双侧脊椎间关节脱位单纯楔形(压缩性)骨折颈椎骨折分类当前第13页\共有60页\编于星期五\12点Jefferson骨折爆裂型骨折垂直压缩损伤当前第14页\共有60页\编于星期五\12点

Jefferson骨折Jefferson's骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤寰椎受力示意－冠状位寰椎受力示意－水平位当前第15页\共有60页\编于星期五\12点当前第16页\共有60页\编于星期五\12点过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折过伸性损伤当前第17页\共有60页\编于星期五\12点

前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂过伸性脱位当前第18页\共有60页\编于星期五\12点损伤性枢椎椎弓骨折当前第19页\共有60页\编于星期五\12点机制不详的骨折-------齿状突骨折齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（I型）腰部骨折（Ⅱ型）基底部骨折（Ⅲ型）。这三型骨折的损伤机制不甚了解。Ⅰ型骨折是稳定的，而Ⅱ型骨折不愈合率高。Ⅲ型骨折稳定性好，愈合率高当前第20页\共有60页\编于星期五\12点四、临床表现、检查和诊断1.严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水等。2.局部疼痛，站立及翻身困难。3.感觉及运动障碍、损伤平面以下。4.注意多发损伤、颅脑、胸腹、脏器损伤。5.影像学检查：X线片：首选诊断骨折脱位

CT：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管。MRI：有无脊髓损伤、血肿当前第21页\共有60页\编于星期五\12点当前第22页\共有60页\编于星期五\12点当前第23页\共有60页\编于星期五\12点五、急救搬运方法：担架、木板、门板运送，平托法、滚动法

禁止：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送。

当前第24页\共有60页\编于星期五\12点当前第25页\共有60页\编于星期五\12点六、治疗（一）胸腰椎骨折的治疗

1、背部垫枕－脊柱过伸、锻炼腰背肌。2、两桌过仰复位－石膏背心3、双踝悬吊法－石膏背心

椎体压缩不超过1/54、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位＋内固定。

当前第26页\共有60页\编于星期五\12点（二）颈椎骨折的治疗

1、颈椎半脱位：颈枕带牵引－颈围

2、颈椎骨折颅骨牵引－颈围3、单侧小关节脱位重量3kg－5kg4、爆破型骨折：早期手术、前路＋植骨融合＋内固定

5、过伸性损伤：牵引6、齿状突骨折：牵引＋颈围2型齿状突骨折移位超过4mm手术，前路经口腔螺钉固定。当前第27页\共有60页\编于星期五\12点当前第28页\共有60页\编于星期五\12点第二节脊髓损伤截瘫：下肢感觉与运动障碍

四瘫：上下肢感觉与运动障碍：当前第29页\共有60页\编于星期五\12点一、病理：

1、脊髓震荡：无病理变化，只是脊髓暂时性功能抑制，数分钟或数小时完全恢复。

2、脊髓损伤与出血：脊髓实质性破坏，挫伤轻重差别很大，预后极不相同3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂当前第30页\共有60页\编于星期五\12点病理：4、脊髓受压：骨折块、椎间盘、黄韧带、血肿等压迫脊髓。5、马尾神经损伤：L2椎体以下骨折脱位。6、脊髓休克：较严重脊髓损伤－立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪。2－4周后痉挛性瘫痪。当前第31页\共有60页\编于星期五\12点二、临床表现

1、脊髓损伤：胸、腰段－截瘫颈段－四肢瘫

（1）脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消失。

（2）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压－四瘫，下肢重于上肢。

（3）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤－脊髓中央管周围损伤－传导束受损－四瘫、上肢重于下肢。当前第32页\共有60页\编于星期五\12点当前第33页\共有60页\编于星期五\12点临床表现2、脊髓圆锥损伤：会阴部感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍。两下肢感觉和运动正常。

3、马尾神经损伤：损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低。腱反射消失。病理征（一）。当前第34页\共有60页\编于星期五\12点4、截瘫指数0：功能完全正常或接近正常1：功能部分丧失2：功能完全丧失或接近完全丧失。记录运动、感觉及大小便功能，截瘫指数越高，反映脊髓程度越重，最高为6。当前第35页\共有60页\编于星期五\12点三、并发症呼吸系统并发症：（1）呼吸衰竭：肋间肌麻痹，膈N损伤－呼衰

（2）呼吸道感染：久卧－坠积性肺炎；呼吸肌力量不足－痰堵塞－窒息。

气管切开，呼吸机。选用适当抗生素，定时翻身拍背。当前第36页\共有60页\编于星期五\12点并发症泌尿系统并发症：（1）泌尿系感染：尿储留－长期留量导尿管－感染（2）泌尿系结石

导尿管定时开放，定期冲洗膀胱；耻骨上膀胱造瘘，多饮水、抗生素当前第37页\共有60页\编于星期五\12点并发症3.褥疮：最常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度

1度.皮肤发红，周围水肿

2度.皮肤水疱、包发黑、有浅层皮肤坏死。3度.皮肤全层坏死

4度.坏死范围深达韧带和骨骼

气垫床、皮肤清洁干燥；2－3h翻身1次，50％酒精擦洗，滑石粉按摩；换药；手术－皮瓣转移术。当前第38页\共有60页\编于星期五\12点并发症4、体温失调：颈椎损伤－自主神经功能紊乱－不出汗－高热空调房内，物理降温，药物及输液。当前第39页\共有60页\编于星期五\12点四、治疗原则1、固定：先采用颈枕带或颅骨牵引。

2、减轻骨髓水肿和继发性损害。

（1）甲基强的松龙30mg/kg一次给药,只适用受伤8小时以内。

（2）地塞米松：10－20mg静滴Qd3～5天

（3）甘露醇：100～250mlBid5天

（4）高压氧当前第40页\共有60页\编于星期五\12点治疗原则3、手术：解除脊髓压迫，恢复脊柱地稳定性，手术方式及途径较多。手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节突交锁者；（2）脊柱骨折复位不满意；（3）骨折块突入椎管压迫脊髓；（4）截瘫平面不断上升。当前第41页\共有60页\编于星期五\12点分类临床表现并发症骨盆骨折诊断步骤治疗骨盆骨折当前第42页\共有60页\编于星期五\12点一．解剖当前第43页\共有60页\编于星期五\12点骶股弓：站立时承重当前第44页\共有60页\编于星期五\12点骶坐弓：坐位时承重当前第45页\共有60页\编于星期五\12点

骨盆骨折的分类（一）按骨折位置与数量分类

1.骨盆边缘撕脱性骨折①髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩②髂前下棘撕脱：股直肌收缩③坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩

当前第46页\共有60页\编于星期五\12点当前第47页\共有60页\编于星期五\12点2.髂骨翼骨折：直接暴力所致3.骶尾骨骨折：骶骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区尾骨骨折4.骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形5.骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形当前第48页\共有60页\编于星期五\12点当前第49页\共有60页\编于星期五\12点当前第50页\共有60页\编于星期五\12点当前第51页\共有60页\编于星期五\12点（二）按暴力的方向分类1.暴力来自侧方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型2.暴力来自前方：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型3.暴力来自垂直方向的剪力4.暴力来自混合方向当前第52页\共有60页\编于星期五\12点当前第53页\共有60页\编于星期五\12点Tile分型当前第54页\共有60页\编于星期五\12点骨盆骨折的临床表现1、有外伤史，可有并发症2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+）（2）肢体长度不对称（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征3、X线，CT当前第55页\共有60页\编于星期五\12点骨盆骨折的并发症1、腹膜后血肿2、腹腔内脏损伤3、膀胱或后尿道损伤4、直肠损伤5、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤当前第56页\共有60页\编于星期五\12点骨盆骨折诊断步骤1、监测血压2、建立输血补液途径3、X线、CT检查，并检查有无其他合并损伤4、尿道损伤的检查5、诊断性腹腔穿刺当前第57页\共有60页\编于星期五\12点骨盆骨折的治疗1、根据全身情况决定治疗步骤2、重度骨盆骨折送入SICU治疗