胸膜间皮瘤的诊治新进展详解演示文稿

胸膜间皮瘤的诊治新进展详解演示文稿当前第1页\共有48页\编于星期四\11点优选胸膜间皮瘤的诊治新进展当前第2页\共有48页\编于星期四\11点胸膜腹膜、心包膜、睾丸鞘膜当前第3页\共有48页\编于星期四\11点1恶性程度高2早期诊断困难3尚无确切有效的治疗手段！预后差病死率高当前第4页\共有48页\编于星期四\11点流行病学男性发病率高于女性，50-60岁是发病高峰潜伏期时间长发病率不断上升，2010－2020年达高峰当前第5页\共有48页\编于星期四\11点致病因素石棉首次接触石棉至MPM发病，通常需要20年-65年。当前第6页\共有48页\编于星期四\11点石棉暴露史

青石棉

致癌作用最强铁石棉

温石棉

尚不清当前第7页\共有48页\编于星期四\11点非石棉因素(1)矿物纤维：沸石矿物：镍、二氧化硅、铍放射线有机化合物：聚胺基甲基乙酯、黄霉属物（黄曲霉素B1相关复合物）、氧化乙烯

N-甲基-N-亚硝基脲类：3-甲基胆蒽、甲基亚硝脲、1-硝基-5,6-二氢尿嘧啶、乙烯雌酚、石油、液态石蜡当前第8页\共有48页\编于星期四\11点非石棉因素(2)病毒：禽白血球增生病毒、猿病毒慢性炎症：复发性肺部感染、结核性胸膜炎、复发性憩室炎、家族性地中海热职业暴露：鞋、皮革、纺织厂工人、石化工人、石匠或职业暴露于铜、镍、橡胶、玻璃纤维和粉末致癌辅剂：3-甲基胆蒽-石棉、N-甲基-N-亚硝脲-石棉遗传因素当前第9页\共有48页\编于星期四\11点遗传学

土耳其Cappodocian区域显示了

MPM的遗传易感性易感家族中50%死于MPM常染色体显性遗传染色体1p,3p,9p和6q缺失、22号染色体缺失当前第10页\共有48页\编于星期四\11点病理【WHO（2004）】上皮样50%以上预后较好肉瘤样双相性促结缔组织增生性2%易误诊，预后差当前第11页\共有48页\编于星期四\11点恶性上皮样（1）当前第12页\共有48页\编于星期四\11点恶性上皮样（2）当前第13页\共有48页\编于星期四\11点恶性上皮样（3）当前第14页\共有48页\编于星期四\11点恶性肉瘤样当前第15页\共有48页\编于星期四\11点双相性当前第16页\共有48页\编于星期四\11点

项目

MPM腺癌

(%positive)(%positive)粘液卡红

3~550~60PAS偶60奥辛兰30~50罕见(hyaluronidasedigestion)组织染色与腺癌鉴别当前第17页\共有48页\编于星期四\11点超微结构

MPM腺癌细胞表面微绒毛细长、纡曲、多短、少细胞间桥粒大少张力丝、糖原颗粒分布胞间、核周丰富少当前第18页\共有48页\编于星期四\11点免疫组化腺癌

项目

MPM非肺性肺性(%positive)(%positive)(%positive)

Thrombomodulin(凝血调节蛋白)91(-)(-)MC(间皮细胞抗体)(+)(-)(-)Calretinin(钙网膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲状腺转录因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100当前第19页\共有48页\编于星期四\11点免疫组化腺癌

项目

MPM非肺性肺性(%positive)(%positive)(%positive)

Keratin(细胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.3 0~430~40(+)HFMG-20~4430~4075~96Vimentin（波纹蛋白)84~10091100EMA（上皮膜抗原）0~758591~100当前第20页\共有48页\编于星期四\11点鉴别腺癌与间皮瘤的抗体

腺癌

间皮瘤细胞角蛋白（cytokeratinCK）

++波形蛋白（Vimentin）

+/-+/-癌胚抗原（CEAM7072）

+/--LeuM1+/--B72.3+/--Ber-Ep4+/--钙网膜蛋白（Calretinin）

-+CK5-+HBME-1-+*血小板调节素（TM）

-+**上皮膜抗原（EMA）

++分泌成分

+-人胎盘产乳素

+-Lewisbloodgroupantigen+-

*血小板调节素（ThrombomodulinTM）在内皮细胞、间皮细胞、巨噬细胞、室管膜细胞、缄默细胞阳性。**EMA间皮瘤以胞膜阳性为主，腺癌以胞浆阳性为主。

当前第21页\共有48页\编于星期四\11点恶性胸膜间皮瘤与肺腺癌的免疫组化比较标记物胸膜间皮瘤肺腺癌Calretinin+_Ck5/6+_WT-1(wilms瘤基因产物)+_CEA_+B72.3_+TTF-1_+CK7(++)CK5&6(+)TTF-1(-)Vim(+)E-ca(+)EGFR(+)P53(-)BCL-2(-)D2-40(+)MC(++)当前第22页\共有48页\编于星期四\11点CK7（细胞角蛋白）许多腺上皮及移行上皮中的一种碱性角蛋白。CK7通常在下列腺癌中表达：1．肺2．乳腺3．卵巢（浆液性和粘液性肿瘤）4．子宫颈肿瘤5．胆管上皮和胆管癌6．膀胱移行细胞癌当前第23页\共有48页\编于星期四\11点CK5/CK6分子量为58KD和56KD的角蛋白，存在于鳞状上皮、导管上皮的基底细胞、肌上皮细胞和间皮细胞，腺上皮不表达用于鳞癌和腺癌别，间皮瘤和腺癌的鉴别导管上皮良恶性增生的鉴别当前第24页\共有48页\编于星期四\11点TTF-1（甲状腺转录因子-1）在肺癌中的表达:75%的肺非小细胞癌（NSCLCs)阳性表达，腺癌(ACs)明显高于鳞癌(SCC)，90%以上的原发性小细胞肺癌(SCLC)表达阳性,TTF-1在非小细胞肺癌（NSCLCs)阳性表达强度与病人的预后成呈负相关，可作为一项独立的预后指标，肺的典型性类癌(TCS)均为阴性，表明小细胞肺癌和非小细胞肺癌可能有一个不同于TCS的共同起源的理论。当前第25页\共有48页\编于星期四\11点Vim（波纹蛋白，Vimentin）一种细胞中间丝蛋白抗体，在多数软组织肿瘤均可表达，但纤维细胞较明显，在一些上皮性肿瘤也有阳性反应。常用作间叶源与上皮源肿瘤的第一线鉴别抗体。当前第26页\共有48页\编于星期四\11点E-Ca（E钙粘附蛋白）介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。当前第27页\共有48页\编于星期四\11点EGFR（表皮生长因子受体）研究表明在许多实体肿瘤中存在EGFR的高表达或异常表达。EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。EGFR的过表达在恶性肿瘤的演进中起重要作用，胶质细胞、肾癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等组织中都有EGFR的过表达。当前第28页\共有48页\编于星期四\11点P53肿瘤抑制基因，突变型P53蛋白稳定表达，P53蛋白阳性表明肿瘤预后差。当前第29页\共有48页\编于星期四\11点bcl-2这种蛋白抑制细胞凋亡。免疫组化表达1．通常套区（mantlezone）的小B淋巴细胞和许多T细胞表达bcl-22．bcl-2常在t(14;18)(q32;q21)染色体易位所致的滤泡性淋巴瘤中过表达，可在85%的滤泡性淋巴瘤和20%的染色体易位t(14:18)所致的弥漫性大B细胞淋巴瘤中检测到，也可在无染色体易位的淋巴瘤中表达。3．可在胸腺表达，髓质细胞多见，皮质细胞少见4．在正常乳腺上皮细胞中呈强染色,而在正常乳腺外周基质细胞中仅部分细胞被染色，通常在乳腺癌中呈阳性反应，尤其是老年患者、低级别、肿瘤体积小或雌孕激素受体阳性者。随着肿瘤进展表达呈减少的趋势，他莫昔芬（Tamoxifen）可以减少这种表达，导管内原位癌通常为阴性表达（1/35阳性），肺和胃肠道肿瘤很少阳性。当前第30页\共有48页\编于星期四\11点D2-40首次是作为淋巴管内皮细胞特异性标记物应用于肿瘤淋巴管形成的研究。D2-40对间皮瘤的诊断和鉴别诊断也有重要价值。据报道80%-100%上皮样间皮瘤细胞D2-40胞质和膜阳性。尽管calretinin是间皮分化比较特异的标记物，但二者联合应用可提高恶性间皮瘤和转移性腺癌的鉴别，因后者D2-40表达阴性。早期研究认为D2-40在诊断肉瘤样间皮瘤的敏感性非常低，但近来一项研究发现podoplanin/D2-40在肉瘤样间皮瘤诊断中的敏感性高于calretinin，D2-40可在72%（11/14）肉瘤样间皮瘤中表达，其诊断肉瘤样间皮瘤的敏感性和特异性分别为86%和96%。当前第31页\共有48页\编于星期四\11点MC（间皮细胞）主要分布于间皮细胞中，其他腺上皮一般不表达，主要用于恶性间皮瘤的诊断。在鉴别诊断时，恶性间皮瘤的MC阳性部位应为胞膜，而其他腺癌多为胞浆阳性。当前第32页\共有48页\编于星期四\11点国际恶性胸膜间皮瘤TNM分期系统当前第33页\共有48页\编于星期四\11点国际恶性胸膜间皮瘤TNM分期组合当前第34页\共有48页\编于星期四\11点临床表现及体征常见症状胸痛呼吸困难体重降低其他症状咳嗽--声嘶发热--盗汗95%的患者出现胸腔积液体征呼吸音降低或消失单侧胸腔的“固定”，呈“冰冻胸”胸廓运动受限当前第35页\共有48页\编于星期四\11点影像学检查大量胸腔积液胸膜增厚包绕肺组织胸膜处有多个大肿块肺内多发小结节纵隔淋巴结肿大肺不张气胸胸壁结节当前第36页\共有48页\编于星期四\11点胸壁结节当前第37页\共有48页\编于星期四\11点胸膜大肿块和纵隔淋巴结肿大当前第38页\共有48页\编于星期四\11点胸腔积液当前第39页\共有48页\编于星期四\11点肺内结节当前第40页\共有48页\编于星期四\11点实验室检查14%-15%病人半胱氨酸升高,

显示叶酸缺乏

12%VB12缺乏

32%B6缺乏

60-90%血小板增多(大于40万)贫血LDH升高当前第41页\共有48页\编于星期四\11点诊断（一）

病史胸部CTMRI优于胸CT，能清楚显示被胸水掩盖的MPM；纵隔、膈肌及膈下腹膜受累情况

PET有利TNM分期当前第42页\共有48页\编于星期四\11点诊断（二）胸膜活检胸水特点：--粘稠