胆囊结石合并胆囊炎教学查房

病史简介

姓名：陈仲裕住院号：20302091床号：38年龄：46文化：初中诊断：胆囊结石胆囊炎当前第1页\共有26页\编于星期六\10点患者陈仲裕，男，46岁，已婚，汉族，初中文化，经济条件一般，社会支持良好，无过敏史，有左下肢痛风关节镜手术史。因右上腹痛反复发作5年，再发两天，门诊B超检查提示胆囊结石，入院。予二级护理，低脂半流质饮食，完善各项术前准备后，于本周一上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后诊断：胆囊炎，胆囊结石。术后予一级护理，禁食，鼻塞给氧3l/min，予抗炎、止痛、补液对症治疗。现为术后第二日，精神一般，呼吸规则，昨日停吸氧后无胸闷气急，SPO2：98%，无恶心呕吐及腹胀，腹平软，腹部切口无渗血液，诉切口疼痛，评分？分，肠蠕动及肛门排气存在，无关节肿胀畸形。现为二级护理，半流质饮食，晨间进食米汤水100ml，跌倒/坠床危险因子评分0分，Braden评分22分，昨日24h进量？ml，出量？ml，晨测体温？℃、脉搏？次/分、血压？/？mmHg。家属陪护，夜间睡眠良好，情绪稳定，对治疗充满信心。

当前第2页\共有26页\编于星期六\10点解剖生理

当前第3页\共有26页\编于星期六\10点胆道系统生理功能1、胆汁的生成途径路径：肝细胞肝内胆管肝总管胆囊管胆总管十二指肠乳头2、胆汁的成分及功能：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等。主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长当前第4页\共有26页\编于星期六\10点病因分析胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成当前第5页\共有26页\编于星期六\10点胆石类型胆固醇结石:

80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:

75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:

60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。当前第6页\共有26页\编于星期六\10点病理过程急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎当前第7页\共有26页\编于星期六\10点临床表现症状腹痛：多发生夜间痛消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等黄疸发热体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊当前第8页\共有26页\编于星期六\10点为什么胆囊结石容易夜间痛？体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致，一般建议右侧卧位。迷走神经使消化道平滑肌运动增强，晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。当前第9页\共有26页\编于星期六\10点辅助检查B超：首选CTMRI当前第10页\共有26页\编于星期六\10点相关治疗非手术治疗手术治疗当前第11页\共有26页\编于星期六\10点非手术治疗

适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人1）口服溶石疗法现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸。2）排石疗法当前第12页\共有26页\编于星期六\10点手术治疗适应症：①胆囊造影时胆囊不显影；②结石直径超过2cm；③胆囊萎缩或瓷样胆囊；④B超提示胆囊局限性增厚；⑤病程超过五年，年龄在50岁以上的女性病人；⑥结石嵌顿于胆囊颈部。手术方式：切除胆囊是首选方法当前第13页\共有26页\编于星期六\10点腹腔镜胆囊切除术LCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。当前第14页\共有26页\编于星期六\10点

LC并发症皮下气肿胆瘘高碳酸血症感染出血当前第15页\共有26页\编于星期六\10点护理问题疼痛

术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关，术后与切口有关有体液不足的危险与手术前后需要禁食有关潜在并发症术后胆瘘、出血、感染知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识

当前第16页\共有26页\编于星期六\10点护理措施疼痛协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸予疼痛评分方法宣教，指导患者正确评分，及时评估了解患者疼痛情况观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药适当心理护理，使用疼痛转移法评价：患者主诉疼痛现评分？，不影响休息睡眠。当前第17页\共有26页\编于星期六\10点护理措施有体液不足的危险密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量，必要时监测中心静脉压予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液及时评估患者有无口干等主诉评价：患者手术当日24h入量为ml，尿量为ml，出入量平衡，无体液不足出现当前第18页\共有26页\编于星期六\10点潜在并发症出血汇报扩充血容量检测生命体征胆瘘观察生命体征腹部症状体征主诉感染观察发热切口腹部症状体征情况遵医嘱足量有效的抗菌药物护理措施评价：该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适二氧化碳潴留高碳酸血症持续给氧监测血气当前第19页\共有26页\编于星期六\10点护理措施知识缺乏经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求。该病人为初中文化，浅显易懂的介绍与手术、痛风相关的知识。及时评估患者对知识的掌握情况。评价：患者了解术后注意事项及痛风相关饮食知识，能主动配合治疗护理当前第20页\共有26页\编于星期六\10点健康宣教腹腔镜术后一个月内避免提重物术后三月内低脂，低胆固醇饮食，避免高嘌呤食物痛风的预防避免各种刺激性食物，忌喝酒、禁吸烟术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗当前第21页\共有26页\编于星期六\10点当前第22页\共有26页\编于星期六\10点痛风的预防1．戒酒。2．避免过度劳累、着凉。3．虾、蟹、动物内脏，含嘌呤高的食物应少食，菠菜、豆类等食物应少食。4．大量饮水，促进尿酸排泄。5．牛奶、蛋类大部分蔬菜、水果可不限。6．发面面食放碱的粥类，因含碱性物质可促进尿酸排泄，保护肾脏，倡导食用。

当前第23页\共有26页\编于星期六\10点当前第24页\共有26页\编于星期六\10点让我们来思考一下……术后2小时心率增快,血压持续下降，最低收缩压8l，舒张压47，面色苍白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鲜红色血性液体流出，床旁B超示腹腔大量积液积血，考虑什么并发症？如何处