肿瘤患者抗感染药物选择

恶性肿瘤患者感染特点年龄，体质，机体免疫状态合并疾病，低蛋白血症，粒细胞减少多器官功能不全，恶液质病程长，反复入院，耐药菌有创操作，PICC置管，引流管

化疗，放疗当前第1页\共有41页\编于星期四\10点主要内容NCCN感染指南药物特点--肝肾功能的影响2012年17病区病原菌及其耐药特点当前第2页\共有41页\编于星期四\10点抗生素（INF-1）预防抗菌（INF-2）耶氏肺孢子虫的预防（INF-5）发热和粒缺（FEV-1）初始治疗（FEV-2）口腔，食道和鼻窦（FEV-4）腹痛，直肠肛周疼痛，腹泻，静脉血管通路（FEV-5）肺浸润物（FEV-6）蜂窝组织炎，伤口，水疱性病变，播散性丘疹或者其他病变

泌尿道症状，中枢神经系统症状（FEV-7）当前第3页\共有41页\编于星期四\10点

当前第4页\共有41页\编于星期四\10点

当前第5页\共有41页\编于星期四\10点当前第6页\共有41页\编于星期四\10点

当前第7页\共有41页\编于星期四\10点

当前第8页\共有41页\编于星期四\10点当前第9页\共有41页\编于星期四\10点当前第10页\共有41页\编于星期四\10点抗菌药物特点

抗假单胞菌有效药物对厌氧菌有效的药物对肝功能影响较大的药物对肾功能影响较大的药物当前第11页\共有41页\编于星期四\10点假单胞菌：专性需氧的革兰氏染色阴性无芽胞杆菌，包括：铜绿假单胞菌，荧光假单胞菌属，鼻疽假单胞菌，类鼻疽假单胞菌（惠特莫尔氏假单胞菌）当前第12页\共有41页\编于星期四\10点抗假单胞菌有效药物青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂复合制剂：哌拉西林-三唑巴坦

头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素多粘菌素类：多粘菌素E当前第13页\共有41页\编于星期四\10点抗菌谱覆盖厌氧菌的抗菌药物硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑三代/四代头孢：头孢哌酮，头孢曲松等头霉素类：头孢米诺，头孢美唑，头孢西丁拉氧头孢碳氢霉烯类：亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类：左氧氟沙星，莫西沙星其他：克林霉素/林可霉素当前第14页\共有41页\编于星期四\10点当前第15页\共有41页\编于星期四\10点肾功能受损患者抗菌药物的选择当前第16页\共有41页\编于星期四\10点抗菌药物与肾损伤之间的影响一、抗菌药物或其代谢产物经肾脏排泄，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。抗生素对肾脏的损害主要表现为急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死两大类，重者可引起急性肾功能衰竭。二、肾功能受损的患者，影响药物排泄，导致药物在体内的蓄积，造成进一步的肾损伤以及全身机体的损害当前第17页\共有41页\编于星期四\10点常见抗菌药物肾损伤的机理氨基糖苷类药物：在体内绝大部分(约90%)以原形从肾脏排出,其经肾小球过滤后,积聚在溶酶体内,与带负电荷磷脂和核酸结合,抑制磷脂酶和蛋白激酶C,妨碍磷脂酰肌醇降解,导致溶酶体内磷脂增多,形成髓样小体,改变钙膜转运。青霉素及头孢菌素类药由于过敏反应造成急性间质性肾炎少数头孢菌素类（如头孢噻啶、头孢噻吩啶）和亚胺培南是选择性酰化失活使负电荷底物进入线粒体基质的转运系统,减弱线粒体呼吸功能而发挥肾损伤作用。其肾毒性与剂量有关糖肽类抗生素万古霉素它通过增加膜表面负电荷的结合位点数目而促进氨基糖苷类抗生素与刷状缘的结合,增加氨基糖苷类的肾毒性当前第18页\共有41页\编于星期四\10点肾功能受损成人抗菌药物剂量调整当前第19页\共有41页\编于星期四\10点当前第20页\共有41页\编于星期四\10点当前第21页\共有41页\编于星期四\10点肾功能受损无需调整剂量的是：头孢曲松头孢哌酮莫西沙星环丙沙星缓释剂替加环素多西环素利奈唑胺米诺环素氯霉素阿奇霉素克林霉素当前第22页\共有41页\编于星期四\10点肝功能受损患者抗菌药物的选择当前第23页\共有41页\编于星期四\10点药物性肝损伤发病机制

药物直接肝损伤机制

造成直接肝损伤的药物对肝细胞的损伤作用无选择性。这些药物本身具有（或经肝脏代谢后产生）有害的活性物质（如亲电子基、氧自由基等），而后者可导致组织坏死、细胞凋亡。一些代谢产物还可通过亲电子基等与肝细胞蛋白质结合，诱发免疫损伤此外，有些药物（如口服避孕药）虽然对肝细胞无直接损伤作用，但可作用于胆小管转运蛋白，引起胆管阻塞。随着胆汁淤积的加重，胆汁酸盐的毒性作用可能进一步引发肝细胞损伤。一般表现为胆汁淤积型的或者混合型

的肝损害。

当前第24页\共有41页\编于星期四\10点药物性肝损伤发病机制

特异质性肝损伤机制

-代谢特异质性肝损伤

此类肝损伤常因药物代谢酶遗传多态性导致代谢能力低下，继而使有害活性物质蓄积而发病

细胞色素P450（CYP）系统在药物代谢过程中发挥重要作用，多数代谢特异质性肝损伤与CYP酶遗传多态性相关。CYP酶的特异性基因的等位基因发生改变（如点突变、缺失、插入及融合突变等），引起该基因表达产物（酶）的缺失和变异，最终表现出药物代谢的多态性。人肝脏的CYP系统有四大基因群和多种基因亚群，均存在遗传多态性，其中CYP3A4与药物代谢最为密切，其次为CYP2D6和CYP2C19

此外，其他酶类的遗传多态性也可引起代谢特异质肝损伤。例如，由于N-乙酰转移酶（NAT2）活性低下，异烟肼引发肝损伤的概率极高

当前第25页\共有41页\编于星期四\10点当前第26页\共有41页\编于星期四\10点对肝功能影响较大的药物：大环内酯类：肝脏代谢和分泌，肝功能受损减量磷霉素：肝功能减退者慎用，应用较大剂量时应监测肝功能氯霉素：减量克林/林可霉素：减量硝基咪唑类：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑：减量当前第27页\共有41页\编于星期四\10点肝损与过敏相关与剂量无关磺胺类：引起肝脏损伤与过敏反应有关，与剂量无关（在肝脏内代谢灭活，可以引起急性肝炎型过敏反应，还可能引起胆汁淤积性黄疸，严重者可致急性肝坏死呋喃妥因当前第28页\共有41页\编于星期四\10点喹诺酮类：（主要经肝脏代谢，大剂量长期应用易导致肝损害，尤其第四代氟喹诺酮类药物发生率相对较高，表现为严重的肝损害。莫西沙星，肝肾双通道排泄，有报道引起严重性的肝损害，表现为胆汁淤积性的，爆发性的肝炎引起肝衰竭甚至是死亡。当前第29页\共有41页\编于星期四\10点糖肽类万古霉素：大家都知道万古霉素对肾脏的损害，其实万古霉素对肝脏也是有损害的，主要表现为黄疸，转氨酶升高等，肝功能损害患者，可加重功能损害，对肝功能损害的患者慎用。替考拉宁：肾毒性小于万古霉素，对肝功能的影响主要是引起转氨酶，碱性磷酸酶的升高，利奈唑胺：轻至中度肝功能不全患者无须调整剂量当前第30页\共有41页\编于星期四\10点对肝功能影响较小的药物青霉素类药物：大部分药物以原形经肾脏排泻，在肝脏内代谢较少。天然青霉素很少引起肝损害，当出现过敏反应时可能偶尔伴有肝炎，出现肝中心区坏死。半合成青霉素制剂可以引起肝功能改变或淤胆性病变。苯唑西林约49%经肝脏代谢，热病上指出：≥12g/d可致肝功能损害，通常与用药开始后2~24天出现可逆性的肝功能损害阿莫西林：部分在肝脏代谢，约60%随尿排出，部分经胆汁排出阿莫西林-克拉维酸钾：可出现罕见的胆汁淤积性肝炎尤其是克拉维酸钾可引起胆汁淤积性肝炎当前第31页\共有41页\编于星期四\10点

头孢类：大多数药物经肾脏排泄，对肝功能影响较小，中度以上肝功能损害需要调整剂量的是头孢哌酮，头孢曲松头孢曲松：2/3从肾脏排泻，1/3经胆汁从肝脏排泄，可出现胆囊内泥沙样结石的“假胆结石”（发生率50%）头孢哌酮：随胆汁和尿液排泄，肝肾功能不全者血药浓度明显升高头孢噻肟：约30%~50%在肝脏代谢，也可能会引起肝功能的异常当前第32页\共有41页\编于星期四\10点碳氢霉烯类：常用亚胺培南西司他丁以及美罗培南，主要经过肾脏排泄，对肝功能影响较小，主要引起的是转氨酶，胆红素和/或血清碱性磷酶升高，罕见引起肝衰竭，肝炎和爆发性肝炎等,美平对肝功能不全的患者无需调整剂量。但是严重肝功能障碍的病人，有可能加重肝功能障碍。当前第33页\共有41页\编于星期四\10点

四环素类：可引起肝脏损害，目前的一个新药，替加环素也是四环素类药物，轻中度肝功能损伤患者无需调整剂量。重度肝功能损伤的患者，即肝功能Child分级为C级应调整剂量，替加环素不推荐用于年龄低于18周岁的患者当前第34页\共有41页\编于星期四\10点氨基糖苷类：我们都知道氨基糖苷类药物引起的肾毒性，但是氨基糖苷类药物的肝毒性也是有的主要引起肝损害的药物有妥布霉素、奈替米星等，主要表现为转氨酶，碱性磷脂酶的升高当前第35页\共有41页\编于星期四\10点2012年17病区微生物以及耐药特点当前第36页\共有41页\编于星期四\10点主要病原菌2012我院院内感染细菌检出率前五位的细菌依次为大肠埃希菌（13.9%），肺炎克雷伯菌（12.1%）,鲍曼不动杆菌（10.7%），金黄色葡萄球菌为（8%），铜绿假单胞菌（6.7%）当前第37页\共有41页\编于星期四\10点不同感染部位的主要病原菌泌尿道感染的主要病原菌：大肠埃希菌（28.6%），粪（屎）肠球菌（18.6%），白假丝酵母菌（12.6%），肺炎克雷伯菌（6.5%），其他真菌（5%）血液感染的主要病原菌：金黄色葡萄球菌（18.3%），大肠埃希菌（18.3%）