血痹虚劳病脉证并治第六

血痹虚劳病脉证并治第六第一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一概述1、二病的概念：●血痹以肢体局部麻木为主症,由气血不足,加被微风所引起。（痹证以肢体筋骨疼痛为主症,是风寒温三气杂感所致。两者应予以区别。）●虚劳，非一种病证，是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称。本篇所论重点包括：阴阳气血两虚,

因虚而招邪夹风,

因虚而致血瘀治疗重点在于调补脾肾，调整阴阳平衡。2、合篇意义：血痹与虚劳两病，一表一里，一轻一重，发病均以阴阳气血不足为主,故合为一篇论述。★血痹衬置于前，对重点论述的虚劳寓有及早防治之意。

第二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第1条

问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。第三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★尊荣人：养尊处优的人。不从事体力劳动，肌肉虽然丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。

★

加被微风：加，《脉经》作如。

★重：chong

名词第四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一提要本条论述血痹的成因与轻证的证治。

讲解

1．病因内因：尊容人骨弱肌肤盛，卫阳不足，腠理不固。外因：重因疲劳汗出，卧不时动摇，微风侵袭。基本病理变化：血型涩滞，痹于肌肤。2．脉象：微－阳微之证涩－血滞之候小紧－为感受风寒――见于寸口、关上，为受邪轻浅

3．治法：宜针引阳气结果：脉和：邪去脉自和紧去：缓而不紧取：“气行则血行之义”。“血行风自灭”之义。第五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第2条

血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。黄芪桂枝芍药生姜大枣第六页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★阴阳俱微：此指病机，营卫气血皆不足。

★不仁：肌肤麻木失去知觉。

《灵枢·刺节论》：“卫气不行则为不仁”。

《素问·痹论》：“不仁者，皮顽不知有无也”。

★风痹：病名，以肌肤麻木和疼痛为主证。

名词第七页，共六十三页，编辑于2023年，星期一提要论述血痹重证的证治。

讲解

1．以脉论理，论病因。内因：“阴阳俱微”－营卫气血不足寸口关上微－阳虚外因：尺中小紧－阴血不足，外受风邪

2．证状：以局部肌肤麻木不仁为特征。若受邪较重，亦可兼有酸痛感－如风痹状。

3．鉴别：风痹－顽麻疼痛兼有血痹－唯顽麻无疼痛历节－唯疼痛无顽麻第八页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

4.治则：补气行血，温阳行痹

5.方药：黄芪桂枝五物汤。（倍生姜取其辛温协桂枝）

★可以“针引阳气”吗？

讲解《灵枢·邪气脏腑病形篇》：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”

第九页，共六十三页，编辑于2023年，星期一血痹病的脉象

轻证重证但以脉自微涩在寸口，寸口关上微，关上小紧，尺中小紧

微－阳气微脉涩－血行涩紧－外感风寒

出现在寸关尺不同部位，反映了正气虚损的程度及人体受邪的轻重。分析第十页，共六十三页，编辑于2023年，星期一血痹病的兼见症、临证应用

补充

头晕、气短、乏力，遇天阴寒冷感加重，恶风寒，手足凉，舌淡暗，苔白。轻者针引阳气，重者甘温益气，通阳行痹，针药并用，可加用蜈蚣、水蛭、山甲等虫类药。黄芪桂枝五物汤临床上可广泛应用于：颈椎病、肩周炎、坐骨神经痛、雷诺氏综合征

等，可加减用药川穹、桃红，二活、秦艽，当归、草乌、牛膝等。第十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

雷诺氏综合征的病因至今尚未明了，比较公认的病因有：1.寒冷刺激2.神经兴奋3.免疫与结缔组织疾病4.内分泌紊乱5.动脉阻塞性疾病

雷诺氏综合征多见于女性青年，很少超过40岁，男性少见。常在寒冷刺激或情绪激动时发病。早期手指在环境温度低于18C°时发病，但到晚期，仅在25C°时即可发作，周身是否暖和更是重要的因素。发病的初期，有明显的季节性，即寒冷季节发作频繁且持续时间较长。

典型发作时，手指动脉血流可突然中断，引起手指呈苍白色，患指有发凉、麻木、刺痛；继而皮肤呈青紫色；最后血流恢复，因反应性充血手指转为潮红，患指可有烧灼样胀痛。一般情况下，解除寒冷刺激后，皮色由苍白、青紫经过潮红阶段恢复正常的时间大致是15～30分钟。雷诺氏综合征的另一特征是手指症状有明显的对称性，即多为双侧发病。严重的病例可有皮肤光薄、指甲脆裂、指尖可有小溃疡等。晚期则皮肤变厚、关节僵直活动受限。雷诺氏综合征病因临床表现第十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一常见的麻木类型气血不足：肢体麻木，抬举无力，面色萎黄无华，兼见头晕、心慌、气短。气滞血瘀：肢体麻木，伴有瘀胀、疼痛，面色晦暗，口唇发紫，舌质紫暗有瘀斑舌苔欠润、脉涩。肝风内动：麻木伴有振颤，头晕头痛，烦躁易怒、失眠多梦，舌质暗，少苔，脉弦动有力（高血压）风痰阻络：肢体麻木，伴有痒感，四肢沉重，恶心痰多，苔腻、脉濡或弦滑。湿热瘀阻：肢体麻木伴有灼热痛感，患肢触之发热，甚则两足欲踏凉地，舌质暗，苔黄白而腻，脉弦数。中毒：……第十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第3条

夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。第十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★平人：外形看似无病，其实内脏气血已经亏损。即《难经》中“脉病行不病”的人。★男子:指房劳伤肾的壮年男子，但并不固定虚劳唯男子独有之病。名词第十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一大脉－真阴不足，虚阳外浮。（浮大或芤）极虚－元阳不足，脉气不充。（重按极无力）说明：阴阳两虚是虚劳病的总病机。★强调脉象对于外形看似无病的虚劳早期具有诊断意义。

虚劳病总脉象第十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

男子面色薄①者，主渴及亡血，卒喘悸②，脉浮者，里虚也。（四）

辩证提要词解

①面色薄：指面色淡白无华。②卒喘悸：卒同猝。句意谓病人稍微动作，即突然气喘、心悸。

本条论述精血亏虚的虚劳脉症。

第十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期一选注《金匮发微》：“……肾不纳气则喘，心营虚耗则悸，虽喘与悸皆有虚实之辨，要惟虚劳之喘，坐卧则略定，稍动则肩摇而息粗，是为卒然而喘，与汗出饮水之喘，痰饮之喘，静处不能暂停者，固不同也。虚劳之悸，略无惊恐，则坦坦如平人，若据梧沉思，忽闻对坐高声，或凝神夜坐，忽见灯旁物影，不觉怦然大动，是为卒然而悸，与水气凌心之悸、烦热之悸，绝无间断者又不同也。”第十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急①，小便不利，面色白，时目瞑②，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（五）

辩证词解①短气里急：指呼吸急促，腹中拘急。②目瞑：瞑与眩通用。目瞑即目眩，两眼昏花的意思。

提要本条论述气血两虚的虚劳脉症。

第十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期一选注曹颖甫：此证唯时目暝者为予所亲见。予诗友吴峰青名希鄂者，恃才高傲，尝患房劳病，畏阳光，虽盛暑亦以黄布掩窗棂，与人对语时，忽然闭目良久，人皆为目力不济，而不知脑力之不济，不能濡养眸子，不能久耐阳光也。第二十页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。（七）

辩证词解提要本条论述虚劳无子的脉症

“精气清冷”为倒装句，应在“为无子”之前

阳虚精亏，真阳不足，虚阳浮越，则脉浮弱；精亏血少，则脉涩；阳虚不温，精亏不盈，故见精液稀薄而清冷。精气交亏，不能授胎，故无子。第二十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

辩证本条论述虚劳盗汗的脉象

男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。（九）

提要参考选方：桂枝加龙骨牡蛎汤二加龙骨牡蛎汤词解喜：善，经常第二十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

脉沉小迟，名脱气①，其人疾行则喘喝②，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（十一）

辩证提要词解脱气：在这里是指病机，即指阳气虚衰而言。喘喝：即气喘有声。

本条论述脾肾阳虚的虚劳脉症。

第二十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一劳之为病，其脉浮大，手足烦①，春夏剧，秋冬瘥，阴寒②精自出，酸削③不能行。（六）辩证提要词解①手足烦：手足心烦热。②阴寒：前阴寒冷。③酸削：指两腿酸痛消瘦。

本条论述阴虚的虚劳症状及其与季节的关系。

第二十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一见：讲义39页，按语

以上辩证，多涉及阴阳气血亏虚，或有所偏盛，病损部位主要要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。引起虚劳的病因，多先引起某一脏的气血阴阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，气虚者，是久阳亦虚；血虚者，是久阴亦不足。第二十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一虚劳失精－桂枝加龙骨牡蛎汤（8）虚劳腹痛－小建中汤（13）虚劳腹痛—黄芪建中汤（14）虚劳腰痛－肾气丸（15）虚烦不眠－酸枣仁汤（17）虚劳风气－薯蓣丸（16）虚劳干血－大黄蟄虫丸（18）

虚劳证治第二十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第8条

夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。第二十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★失精家：指经常梦遗、滑精之人。

★少腹弦急：指小腹因虚寒而出现紧张拘急。

★清谷：下利清谷。

名词第二十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期一提要论述了虚劳失精梦交的证治。

讲解

1．病因病机：经常失精之人（失精家）－初则阴虚火旺，久则阴损及阳，下焦失却温煦－少腹弦急阴头寒精血衰少――目眩发落极虚：虚劳之脉脉芤：多主失精血此脉象除可见于失精病人外，迟：气血虚寒还可见于亡血和下利清谷之人。脉象见芤动或微紧之脉。2．证状表现：出现阳不能外固，阴不能内守之病理，出现心肾不交之失精，梦交表现。第二十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

1．治则：调和阴阳，潜镇摄纳。

2．方药：（1）桂枝加龙骨牡蛎汤

桂枝汤：内证得之，化气调阴阳。

龙骨牡蛎：潜镇摄纳。

（2）天雄散（略）

讲解第三十页，共六十三页，编辑于2023年，星期一★调和阴阳是张仲景治病的特色之一。虚劳失精既可是阳虚不固,也可以是阴虚火旺。但本条则属阴阳两虚、阴阳不和,故用桂枝汤调和阴阳,加龙骨、牡蛎潜镇固涩。

★治疗的关键在于截断阴精耗损的途径――失精、梦交。【辨治要领与思路】第三十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第13条

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。桂枝三两甘草三两大枣十二枚芍药六两生姜三片胶饴一升第三十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★里急：腹中拘急之感，但按之不硬。

名词提要★论述了阴阳两虚虚劳里急的论治。

第三十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解

1.虚劳病的发展有阴虚生内热－阴损及阳（8）阳虚生外寒－阳损及阴等多种情况，且由于阴阳两虚而出现阴阳失序、寒热错杂之证。

★此寒热错杂之证出现,关键在脾胃病久,气血并亏脾胃为阴阳升降之枢第三十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解

2.证状：

▲阴虚生内热手足烦热心失养营－心悸咽干口燥▲阴阳（阴）衄

气血

肾虚精不内守－

▲阳虚生外寒里急皆不足（阳）梦失精腹中痛气血不足不能养营四肢－四肢酸疼3.治则：甘温建中。《心典》“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”4.方药：小建中汤（桂枝汤倍芍药加饴糖）禁忌：呕家不可用建中汤，以甜故也。

第三十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一方药分析

小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖而成，是甘温与甘酸合用的方剂，方中重用饴糖为主药，合甘草、大枣甘温建中；重用芍药配上药酸甘化阴；桂枝、生姜辛散配上药辛甘化阳。诸药合用，中气得以恢复，阴阳气血自和，则阴阳气血虚弱之虚劳腹痛诸症自消。

第三十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

“此和阴阳调营卫之法也……阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚，惟以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒以温，阴就于阳，而热以和，……或问和阴阳调营卫是矣，而必以建中者，何也？曰：中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和；又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。……是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”——《金匮要略心典》第三十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期一按语

后世甘温除热的代表方小建中汤为补益脾胃的祖方，临床常用于治疗胃痛、腹痛、发热、眩晕、吐衄、便血、虚黄等病症属脾胃阳虚或阴阳两虚偏于阳虚者。（偏于甘温）理阳气当推建中,《临证指南医案》顾阴液须投复脉第三十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

疑问

可不可以阴虚有热用滋阴清热，阳虚有寒用温阳散寒的方法呢？

《灵枢·终始篇》：“……阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将甘药。”第三十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

鉴别桂枝加龙骨牡蛎汤小建中汤病机同阴阳两虚阴阳两虚偏阳虚异阴虚及阳阳虚及阴病位偏于肾偏于脾胃第四十页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

①本证为阴阳两虚而偏于阳虚

,临床辨证除条文所述症状外,当有腹痛喜温喜按、自汗、面色不华、舌质淡,脉虚等症。②健脾胃补中气治疗虚劳病是张仲景又一特色。虚劳可出现阴阳两虚、气血不足、寒热错杂的症状,然脾胃为后天之本,气血生化之源,故临床应重视健脾胃、补中气在治疗虚劳中的作用。 ③小建中汤组方关键是在桂枝汤基础上倍用苟药,并加饴糖,从而变桂枝汤调和营卫为建中补脾胃之剂。【辨治要领与思路】第四十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。

第14条第四十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★诸不足：泛指一切虚损疾患。

名词提要★承上条论述阴阳两虚，气虚更甚的证治。

第四十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解

1．证状：里急：里气虚寒，腹中拘急隐痛。诸不足为省文法，当包括小建中汤证中的证状（悸、衄、腹中痛、梦失精、手足烦热）证状当较上条为重。以方中黄芪推测＋当加自汗或盗汗身重不仁等证。脉虚大

2.治法：益气补中。

3.方药：黄芪建中汤（小建中汤加黄芪一两半：温中补虚

）

★“急者缓之必以甘，虚者补之必以温”第四十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。干地黄八两山药山茱萸各四两泽泻牡丹皮茯苓各三两桂枝附子各一两第15条第四十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一提要本条论述了肾气虚的虚劳腰痛的证治。第四十六页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解

《伤寒来苏集》：“此肾气丸纳桂，附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。”

《医宗金鉴·删补名医方论》中有雷同之说。北宋·钱乙《小儿药证直诀》中现六味地黄丸。

虚劳腰痛少腹拘急，小便不利2.治则：滋阴助阳，化气利水。3.方药：八味地黄丸（肾气丸）1．证状表现第四十七页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

①虚劳腰痛临床辨证的主要依据是腰部酸痛,劳累时加重，休息则可缓解，并伴有少腹部拘急不舒,小便不利。②治疗虚劳重视补肾是张仲景治病的另一个特点。因肾为先天之本，主藏精气。本证旨在补益肾气,但所用的药物是在干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮基础上，加桂枝、附子，反映了张仲景通过阴阳互生,达到阴中求阳的治疗思想。【辨治要领与思路】第四十八页，共六十三页，编辑于2023年，星期一按语

本方原用桂枝，后改用肉桂，桂枝、肉桂虽同属温阳之药，但同中有异，桂枝善于通阳，其性走而不守，故对于水饮停聚，应用为宜；而肉桂善于纳气，引火归元，其性守而不走，故对命门火衰、虚火上浮、肾不纳气、下焦虚寒、真阳亏损，用之为上。原方干地黄，近多用熟地黄。后世在此基础上变方颇多。肾气丸在《金匮要略》中出现五次，学习时宜前后对照合参，加深理解。第四十九页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第17条

虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。酸枣仁川芎知母甘草茯苓第五十页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

空烦也，无（实）热而烦。

《医学统旨》：“虚烦者，心中烦扰，郁而不宁也”

“津液去多，五内枯燥，或荣血不足，

阳盛阴微”

名词提要★论述了肝阴不足的虚烦不寐的虚劳证治。

★虚烦：第五十一页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变者谓之思，因思而远慕者谓之虑，因虑而处物者谓之智。”魂－情绪神－思维1.证状：虚烦不寐病程长－－－由肝阴不足，心血亏虚引起。★以方测证,当兼见情绪激动、头目昏眩、口渴咽干、舌红少苔等症。魂藏于肝，人寐则入藏于肝，寤则随神往来。（《心典》寤则魂寓于目

）神藏于心，《灵枢·本神》：“肝藏血，血舍魂。脾藏营，营舍意，心藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志。”若肝阴心血不足，则神魂不能归藏，而出现虚烦不寐。第五十二页，共六十三页，编辑于2023年，星期一讲解4.与《伤寒论》中栀子豉汤之虚烦不得眠鉴别

见讲义42页

2.治法：养阴清热，宁心安神。3.方药：酸枣仁汤酸枣仁－归心肝经－养血安神川芎－调血疏肝茯苓－安神宁心知母－清热除烦甘草－缓急调中第五十三页，共六十三页，编辑于2023年，星期一何××，32岁，长沙人。症状：1936年仲冬，因久患失眠，诸药无效，形容消瘦，神气衰减，心烦不寐，多梦纷云，神魂不安，忽忽如有所失，头晕目眩，食欲不振，脉象弦细，舌呈绛色，两颧微赤。诊断：素禀阴虚，营血不足。营虚无以养心，血虚无以养肝，心虚神不内守，肝虚魂失依附，更加虚阳上升，热扰清空所致。疗法，议用养心宁神法，以酸枣仁汤增减主之。处方：北野参、知母、百合花各9g，朱茯神、白芍、夜交藤各12g，炒枣仁、珍珠母各24g，川芎、甘草各3g，水煎。连服十三剂，便能酣卧，精神内守，诸症豁然。（摘自《蒲园医案》第117页）第五十四页，共六十三页，编辑于2023年，星期一第16条虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。

提要★论述了虚劳风气百疾（兼夹外感）的证治。第五十五页，共六十三页，编辑于2023年，星期一

★风气百疾：风气，泛指外界病邪，风为