腹部手术后并发症的监测和救治

腹部手术后并发症的监测和救治第一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一学习内容不同类型腹部手术的围手术期特点腹部手术后患者常见并发症腹部手术后心肺并发症的监测和救治第二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一手术的种类按照入院到手术时间长短急诊手术限期手术择期手术按照手术持续时间和对患者机体影响低风险的手术一般风险的手术大风险的手术按照手术病人身体状况：ASA分级六分法第三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一手术本身风险高风险:>5%riskofperioperativedeathorMI.emergentmajorsurgery,peripheralvascularoraorticsurgery,prolongedsurgeryinvolvingexcessivebloodloss.中度风险:1-5%riskofperioperativedeathorMI.Carotidendarterectomyandurologic,orthopedic,uncomplicatedabdominal,head,neck,andthoracicoperations低风险:<1%risk.Cataractremoval,endoscopy,superficialprocedure,cosmeticprocedures,andbreastsurgeryFleisher,etal.ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiacSurgery:ExecutiveSummary.Circulation.2007;116:1971-1996.第四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一美国麻醉学会（ASA）

分级分级标准I级

正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。

II级

轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。

III级

有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。

IV级

有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。

V级

病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死病人。如主动脉瘤破裂等。

VI级确诊脑死亡的患者第五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一手术前综合评估

非常重要需要手术的原发疾病：外科医生关注的重点患者全身情况&各系统器官功能心肺功能是评估重点神经系统、肝肾、血液其他：营养状态、心理社会因素第六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一术前心肺功能评估

病史既往慢性心肺疾病史HTN、DM、CAD、CVD、CHF…COPD、TB、Asthma…活动耐量、吸烟史……心肺系统重点回顾反复发作的咳嗽、咳痰、喘息心悸、胸痛、呼吸困难第七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一体征评估心肺功能的查体：呼吸急促、口唇紫绀、胸廓畸形（桶状胸）、杵状指、肺部听诊是否有啰音NYHA心功能分级各种呼吸困难、心悸、胸痛、消化道症状、颈静脉充盈（肝颈征）、重力依赖的凹陷性水肿行走运动试验第八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一辅助检查一般术前常规检查：全胸片、常规心电图如果病史和查体提示有慢性心肺系统疾病心脏彩超、运动心电图激发试验、心脏冠状动脉CTA、心脏冠脉造影、心肌核素扫描血脂、脑钠肽、肌钙蛋白肺功能试验（通气、弥散功能）、胸部CT扫描、动脉血气分析、肺动脉CTA检查第九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部手术后常见并发症腹部手术直接并发症营养不良&电解质紊乱手术相关性出血：腹腔、消化道手术相关性感染：腹壁、腹腔、穿孔、吻合口漏…….腹部手术间接相关的并发症肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸衰竭心律失常、急性失代偿性心衰、急性心梗、休克急性肾损伤脑中风医源性感染…….第十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部手术后常见入ICU原因休克肺水肿呼吸衰竭胸痛：AMI、PE急性神志改变出血择期手术：高危患者和/或接受高风险手术急诊手术：术前已经有生命体征不稳定或器官功能不全第十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部术后休克

病理生理分类低血容量性休克脱水、失血分布性休克严重全身感染、肝肾功能衰竭心源性休克急性心肌梗塞、急性瓣膜疾病、应激性心肌病、急性心肌炎梗阻性休克心包填塞急性大面积肺动脉栓塞第十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部术后休克

病因分类失血性休克创伤导致腹部实质脏器出血、术后出血、消化道出血低血容量性休克液体摄入减少、丢失增加、腹腔渗出、SAP感染性休克腹腔感染：穿孔、消化道梗阻、绞窄性疝、术后漏肝胆感染：急性重症化脓梗阻性胆管炎心源性休克AMI、心肌炎、应激性心肌病梗阻性休克肺栓塞、心包填塞第十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一休克的评估明确休克原因评估不同休克血流动力学特点心泵功能（CI

3.5~5.0）外周血管阻力（SVRI

1200~2000）前负荷休克时患者组织灌注尿量末梢循环血清乳酸第十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期一休克的抢救休克的病因治疗血流动力学监测：CVP、心输出量监测（PiCCO、PA导管）液体复苏心功能和容量反应性监测血管活性药物的使用：条件？去甲肾多巴胺/多巴酚丁胺异丙肾上腺素/肾上腺素休克继发器官功能不全的支持治疗第十五页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部手术后急性肺水肿急性肺水肿：影像学表现为肺部广泛的高密度渗出影，气体从肺泡到肺毛细血管的弥散减少，氧合能力降低，临床表现为不同程度的呼吸困难。根据肺水肿的发生病理生理学机制分为两类心源性肺水肿：肺毛细血管静水压升高导致液体漏出到肺泡非心源性肺水肿（ARDS）：炎症因子激活导致肺毛细胞血管内皮和肺泡上皮损伤引起通透性升高，导致中性粒细胞游走和液体蛋白渗出第十六页，共二十五页，编辑于2023年，星期一急性心源性肺水肿鉴别要点：既往多有心脏病史端坐呼吸不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰肺部影像学表现为双侧肺门为主对称的渗出“蝴蝶影”心超可有左室收缩功能的降低和/或舒张功能异常救治措施：利尿、液体超滤吗啡、西地兰、扩血管氧疗、机械通气（有创或者无创）救治诱发心衰的因素第十七页，共二十五页，编辑于2023年，星期一急性呼吸窘迫综合征ARDS常见诱因是严重全身感染、创伤、大量输血、大手术后，是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（即水肿，炎症，透明膜或出血）。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理死腔增加，肺顺应性降低。普通氧疗难以纠正，需要机械通气支持ARDS的小潮气量高PEEP的肺保护通气策略俯卧位通气、肺复张、体外膜氧合抢救第十八页，共二十五页，编辑于2023年，星期一2012年ARDS的柏林标准急性呼吸窘迫综合征发病时机在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病胸部影像学双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释肺水肿来源无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿低氧血症轻度：PEEP/CPAP≥5cmH2O时200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg中度：PEEP/CPAP≥5cmH2O时100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg重度：PEEP/CPAP≥5cmH2O时PaO2/FiO2≤100mmHg第十九页，共二十五页，编辑于2023年，星期一第二十页，共二十五页，编辑于2023年，星期一腹部手术后呼吸衰竭主要原因：基础肺部疾病、肺不张、肺部感染、误吸一般处理：化痰、镇痛、胸部物理治疗促进痰液引流、根据细菌学结果抗感染、防止胃肠返流误吸常规处理无效病情加重的患者气管插管机械通气纤维气管镜吸痰引流、留取下呼吸道标本培养加强抗感染其他支持治疗第二十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期一急性心肌梗塞鉴别要点：胸痛、胸闷心电图改变：急性期相应导联ST段抬高，急性期后Q波形成心肌损伤标志物动态改变：血清肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB心脏CTA、冠状动脉造影证实病变急救处理：心内科会诊尽早冠脉再灌注治疗双抗血小板、调脂、抗凝稳定冠脉斑块扩冠、镇痛（注意血压）第二十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期一第二十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期一急性肺动脉栓塞鉴别