颅脑损伤模板课件

颅脑损伤韶关学院医学院外科教研室

Craniocerebraltrauma教学目标1、掌握：头皮损伤的特点及处理原则颅底骨折的临床表现、诊断、治疗原则脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现、诊断2、熟悉：颅脑损伤颅内血肿的治疗原则3、了解：颅脑损伤的机制、意识障碍的分级、格拉期哥昏迷评分法及颅脑损伤的临床分型；弥漫性轴索损伤的临床特点、诊断第一节概述一、分类⒈按损伤组织层次分⑴头皮损伤⑵颅骨损伤⑶脑损伤第一节概述一、分类⒉按颅腔是否与外界沟通分⑴开放性颅脑损伤头皮、颅骨、硬脑膜均已破裂颅腔与外界相通⑵闭合性颅脑损伤硬脑膜完整颅腔与外界不直接相通第一节概述一、分类3.按脑组织损伤的类型分⑴原发性颅脑损伤原发性：由暴力直接作用于头部发生的脑损伤⑵继发性颅脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤区别两者的意义：原发脑损伤的预后取决于损伤的轻重继发脑损伤的预后取决于处理的早晚第一节概述二、损伤机制1.直接损伤⑴加速性损伤脑损伤发生在暴力作用点（接触力伤）第一节概述二、损伤机制1.直接损伤⑵减速性损伤脑损伤发生在着力点的对侧（惯性力伤）第一节概述二、损伤机制1.直接损伤⑶挤压伤头部受到两个方向相反的外力挤压的损伤第一节概述二、损伤机制2.间接损伤⑴挥鞭样损伤头颅交界处软组织颈髓或脑组织损伤第一节概述二、损伤机制2.间接损伤⑵胸部挤压伤广泛性脑出血第一节概述三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级意识障碍的程度反映脑损伤的轻重出现的迟早是鉴别原发与继发脑损伤的依据⑴嗜睡刺激可唤醒、停止刺激又复睡生理反射存在、生命体征无改变⑵昏睡意识活动迟钝、对较强刺激有反应、反射活动存在第一节概述三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级⑶昏迷意识活动丧失、对任何刺激不被唤醒①浅昏迷对语言无反应，对疼痛刺激尚敏感②昏迷对疼痛刺激反应迟钝，无随意动作，光与角膜反射存在③深昏迷第一节概述三、损伤程度分级1.按意识障碍的程度分级⑶昏迷③深昏迷深浅反射消失伴有生命体征紊乱第一节概述三、损伤程度分级2.格拉斯哥昏迷分级（GCS）

睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分

自动睁眼４回答正确５按嘱完成动作６呼唤睁眼３回答错误４刺痛时能定位５刺痛睁眼２语无伦次３刺痛肢体回缩４不能睁眼１只能发音２刺痛肢体过屈３不能发音１刺痛肢体过伸２无反应１Glasgow昏迷评分法第一节概述三、损伤程度分级2.格拉斯哥昏迷分级（GCS）根据睁眼、语言、运动三个方面的反应评分，三者的积分表现意识障碍的程度。最高分15，最低３分，15分表示正常。13~14分为轻度脑损伤、9~12分为中度脑损伤3~8分为重度脑损伤第一节概述三、损伤程度分级3.按损伤轻重分级⑴轻型昏迷时间在30分钟以内者、神经系统和脑脊液检查无明显改变⑵中型昏迷时间在６小时以内者、有轻度神经系统阳性体征和生命征改变⑶重型昏迷时间在６小时以上者、有明显神经系统阳性体征及生命体征改变第二节头皮损伤一、头皮血肿1.临床特点⑴皮下血肿：小、局限、较硬第二节头皮损伤一、头皮血肿1.临床特点⑵帽状腱膜下血：大、广泛、较软、波动感第二节头皮损伤一、头皮血肿1.临床特点⑶骨膜下血肿：局限于骨缝内、张力大第二节头皮损伤三种头皮血肿的临床鉴别血肿类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿临床特点血肿位置

皮下组织帽状腱膜与骨膜之间骨膜与颅骨之间小而局限大而广，波及整个头皮颅骨缝之间血肿范围血肿硬度

较硬较软，有明显波动感张力大、波动不明显第二节头皮损伤一、头皮血肿2.处理⑴一般处理①较小血肿②较大血肿③血肿继发感染⑵观察有无休克征象和颅骨损伤第二节头皮损伤二、头皮裂伤1.临床表现⑴伤口⑵出血第二节头皮损伤二、头皮裂伤2.急救厚敷料加压包扎止血，保护伤口3.治疗清创缝合：力争早期清创，可放宽至伤后24h内清创注意检查有无颅骨和脑损伤，发现有脑脊液或脑组织，须按开放性脑损伤处理

术后处理：抗感染，预防破伤风第二节头皮损伤三、头皮撕脱伤1.损伤特点：大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱易引起休克

2.临床表现⑴头皮脱落⑵剧痛⑶出血、休克第二节头皮损伤三、头皮撕脱伤2.急救处理控制出血防治休克保护撕脱头皮3.治疗⑴镇静止痛、防治休克⑵防治感染、预防破伤风⑶清创处理撕脱头皮第二节头皮损伤三、头皮撕脱伤3.治疗⑶清创处理撕脱头皮①清洗②扩创与处理撕脱头皮清创后头皮原位缝合（撕脱头皮血供良好）中厚或全厚皮片植皮（完全游离撕脱头皮）显微技术血管吻合，头皮缝合植皮术③缝合第二节头皮损伤三、头皮撕脱伤手术前（头皮撕脱并合并有小面积的缺损）手术通过游离帽状腱膜进行了减张缝合第三节颅骨骨折一、颅骨骨折分类1.依骨折部位分⑴颅盖骨骨折⑵颅底骨骨折第三节颅骨骨折一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分⑴线形骨折第三节颅骨骨折一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分⑵凹陷骨折⑶粉碎骨折第三节颅骨骨折一、颅骨骨折分类2.按骨折形态分⑷凹陷粉碎骨折第三节颅骨骨折一、颅骨骨折分类3.按骨折处是否与外界相通⑴闭合性骨折⑵开放性骨折第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折1.临床表现⑴局部疼痛、肿胀、淤斑或血肿⑵脑损伤或脑受压（凹陷或粉碎骨折）脑功能受损局灶症状⑶颅内出血（线型、凹陷、粉碎）2.诊断病史与Ｘ线检查必要时行CT检查第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折2.诊断（注意的问题）⑴颅盖骨线型骨折发生率最高，主要靠X线诊断注意并发血肿，特别是硬脑膜外血肿警惕合并脑损伤注意开放性颅骨骨折⑵颅骨凹陷性粉碎性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨多为全层凹陷，少数为内板凹陷；成人多为粉碎性骨折

第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折3.治疗⑴一般处理：体位、休息⑵防治感染⑶观察病情：警惕颅内出血与合并脑损伤⑷骨折处理第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折3.治疗⑷骨折处理①线型骨折：闭合性无需特殊处理；开放性行清创术②粉碎、凹陷骨折：视粉碎与凹陷骨折的的范围与深度，以及是否合并脑损伤进行处理。第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折3.治疗手术指征：①粉碎与凹陷骨折伴脑受压症状者②凹陷骨折深度﹥1.0cm者③骨折片刺入脑室或疑有颅内出血者④开放性粉碎与凹陷骨折⑤对静脉窦处的凹陷骨折，无症状者不宜轻易手术，必须手术时应做好大出血准备手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血第三节颅骨骨折二、颅盖骨骨折3.治疗手术目的：取出碎骨片、整复骨折、解除脑受压、彻底止血第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折多由间接暴力引起，多为线形骨折，属开放性骨折第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折1.临床表现特点⑴局部淤血斑（迟发型）鉴别：直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑⑵脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别⑶颅神经损伤第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折1.临床表现特点⑴局部淤血斑（迟发型）鉴别：直接损伤淤血斑颅底骨折淤血斑⑵脑脊液外漏（颅底骨折依据）脑脊液外漏需与鼻涕鉴别⑶颅神经损伤第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折2.诊断与鉴别诊断⑴诊断主要依据临床表现特点；出现脑脊液漏可确诊⑵三种颅底骨折的鉴别骨折部位局部淤血斑脑脊液外漏颅神经损伤

颅前窝眼睑、结膜下鼻漏Ⅰ、Ⅱ“熊猫眼”征

颅中窝耳后、乳突皮下耳或鼻漏Ⅶ、Ⅷ

颅后窝乳突区、颈枕咽后壁Ⅸ、Ⅹ、区皮下Ⅺ、Ⅻ第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折3.治疗⑴治疗原则骨折本身无需特殊处理重点处理合并的脑损伤与防治颅内感染。第三节颅骨骨折二、颅底骨骨折3.治疗⑵治疗措施①体位：取头高斜坡位②防治感染与预防破伤风③脑脊液外漏处理：保持漏口外清洁，定时擦洗消毒漏口外，漏口处放干棉球禁止填塞、冲洗、滴药、挖耳、抠鼻、擤鼻涕；避免用力打喷嚏或咳嗽，保持大便通畅，禁行腰穿。④手术治疗：脑脊液漏超过1月者，修补硬脑膜漏口第四节脑损伤一、脑震荡1.概念2.临床表现⑴意识障碍⑵逆行性遗忘⑶自主神经功能紊乱⑷神经系统检查（-）、脑脊液（-）、CT检查颅内无异常发现

第四节脑损伤一、脑震荡3.治疗原则：休息、观察、对症处理⑴休息⑵对症处理：镇静、止痛、止呕⑶心理治疗⑷观察：生命体征，警惕有无继发脑损伤第四节脑损伤二、脑挫裂伤1.概念2.临床表现⑴意识障碍意识障碍深度和持续时间不一，>30分钟

意识障碍程度与脑损伤的严重程度成正比⑵局灶性症状与体征依脑损伤的部位出现相应症状与体征⑶生命征变化⑷头痛与恶心、呕吐⑸脑膜刺激征第四节脑损伤二、脑挫裂伤3.诊断⑴意识障碍、局灶症状体征、头痛、恶心、呕吐⑵辅助检查①CT检查②MRI③腰穿第四节脑损伤二、脑挫裂伤4.治疗⑴非手术治疗①体位②保持呼吸道通畅③禁食、输液（控制入水量）④病情观察⑤镇静、脱水、激素治疗⑥对症处理、营养脑细胞药物应用第四节脑损伤二、脑挫裂伤4.治疗⑵手术治疗重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：严重脑挫裂伤，进行性颅内压增高；脑挫裂伤伴颅内血肿；CT显示占位效应明显，中线结构明显移位者。手术方式a、开颅血肿清除术b、去骨瓣减压术c、脑室引流术第四节脑损伤三、原发性脑干损伤1.临床特点：伤后立即出现的意识障碍、持续时间长去脑强直状态瞳孔和眼球运动异常呼吸和循环功能紊乱2.诊断体征、CT、MRI

（MRI检查有助诊断）3.治疗非手术治疗（同脑挫裂伤）第四节脑损伤四、弥漫性轴索损伤脑内剪力或牵拉作用，造成的脑白质广泛性轴索损伤1.特点伤情重，伤后立即出现昏迷、昏迷持续时间长（>6小时）瞳孔或眼球运动功能改变CT检查结果难以解释临床表现2.诊断伤后持续昏迷（﹥6h）；CT显示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确结构异常的伤后持续植物状态；3.治疗同脑挫裂伤第五节外伤性颅内血肿一、分类1.按血肿的来源和部位分⑴硬脑膜外血肿⑵硬脑膜下血肿⑶脑内血肿第五节外伤性颅内血肿一、分类2.按伤后血肿症状出现的时间分⑴急性血肿：３天内⑵亚急性血肿:３天至３周⑶慢性血肿：３周后第五节外伤性颅内血肿二、硬脑膜外血肿1.定义2.病因骨折线波及脑膜血管沟伤及脑膜动膜及分支静脉窦或板障静脉第五节外伤性颅内血肿二、硬脑膜外血肿3.出血来源⑴脑膜中动脉⑵静脉窦⑶板障静脉脑膜中动脉板障静脉第五节外伤性颅内血肿二、硬脑膜外血肿4.临床表现⑴意识障碍典型者：昏迷→清醒（意识好转）→昏迷

原发中间清醒期继发

中间清醒期长短与原发脑损伤轻重及出血速度有关。不典型者：意识进行加重→昏迷伤后无昏迷→昏迷第五节外伤性颅内血肿二、硬脑膜外血肿4.临床表现⑵颅内压增高症状⑶瞳孔变化（血肿侧、具定位意义）⑷神经系统体征－－－肢体运动、感觉障碍或偏瘫（血肿对侧、具定位意义）5.辅助检查⑴X线摄片见骨折线⑵CT扫描见血肿

第五节外伤性颅内血肿三、硬脑膜下血肿1.定义2.特点为最常类型，多伴有脑挫裂伤多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂血肿形成取决于脑挫裂伤的程度和血肿形成的速度3.分类急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿第五节外伤性颅内血肿三、硬脑膜下血肿4.临床表现⑴急性硬膜下血肿①脑挫裂伤重，病情发展快②意识障碍进行性加重，中间清醒期不明显③颅内压增高症状明显④伤及脑功能区可有神经系症状⑤CT检查示颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混杂密度的新月形或半月形影第五节外伤性颅内血肿三、硬脑膜下血肿CT与术中提示第五节外伤性颅内血肿三、硬脑膜下血肿4.临床表现⑵慢性硬膜下血肿①伤后发病迟（数周或数月）②慢性颅内压增高症状（类似颅内肿瘤）③局灶症状与精神症状④CT检查示颅骨内板下低密度新月形影第五节外伤性颅内血肿四、脑内血肿1.定义第五节外伤性颅内血肿四、脑内血肿2.特点症状的出现与血肿的部位和量有关浅层脑内血肿多与硬膜下血肿同时存在血肿较小时，临床表现较轻血肿较大时，病情往往较重3.临床表现⑴颅内压增高症状⑵局灶性症状⑶CT见脑内圆形或不规则高密度影，周围见低密度水肿带第五节外伤性颅内血肿五、迟发性外伤性颅内血肿1.定义指外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，而在后来的检查中发现了血肿或在脑内不同的部位发现新的血肿2.特点常见颅脑外伤24小时内或清除颅内其他部位的血肿突然减压后3.诊断依据临床病情观察，及时复查CT第五节外伤性颅内血肿六、颅内血肿的治疗1.非手术治疗⑴颅内血肿非手术治疗指征①无意识障碍或颅内压增高，虽有意识障碍颅内压增高，但已明显减轻或好转②无局灶性脑损害体征③CT显示血肿不大(幕上﹤40ml，幕下﹤10ml)中线结构移位不明显，脑室、脑池无受压④颅内压监测压力﹤2.7kPa（270mmH2O）第五节外伤性颅内血肿六、颅内血肿的治疗1.非手术治疗⑴颅内血肿非手术治疗措施①病情观察②安置体位③保持呼吸道通畅、吸氧④饮食、维持水电解质平衡⑤脱水治疗⑥激素治疗⑦止血与防治感染⑧催醒及神经营养治疗第五节外伤性颅内血肿六、颅内血肿的治疗2.手术治疗⑴颅内血肿手术治疗指征①意识障碍进行加重，在非手术治疗中病情恶化②有局灶性脑损害体征③颅内血肿较大(幕上﹥40ml，幕下﹥10ml)或血肿虽不大，但中线结构明显移位(﹥1cm),脑室、脑池受压明显④颅内压监测压力﹥2.7kPa(270mmH2O)，并呈进行性增高第五节外伤性颅内血肿六、颅内血肿的治疗2.手术治疗⑵重度脑挫裂伤合并脑水肿手术治疗指征①意识障碍进行加重，或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现②CT检查显示中线结构明显移位，脑室受压③在脱水的治疗中病情恶化⑶手术治疗方法清除血肿、内外减压术、脑室引流第五节外伤性颅内血肿七、颅脑损伤并发症处理1.术后高热2.颅内感染3.脑脊液漏4.外伤性癫痫5.尿崩6.其他并发症消化道出血、神经源性肺水肿第六节开放性颅脑损伤1.病因分类⑴非火器伤(和平时期)：锐器伤落物击伤⑵火器伤(战争时期)：盲管伤贯通伤切线伤第六节开放性颅脑损伤2.开放性颅脑损伤的特点①脑损伤部位与致伤物作用部位一致②出血多，休克发生率高③常有异物存留，伤后感染发生率高④癫痫发生率高⑤火器伤伤道特殊及全身多发性发生率高，导致伤情复杂，死亡率高第六节开放性颅脑损伤3.临床表现⑴意识障碍⑵局灶症状⑶生命征紊乱⑷局部损伤情况盲管伤、贯通伤脑组织膨出伤口，异物存留、脑脊液外漏伴脑挫裂伤，颅内血肿第六节开放性颅脑损伤4.治疗⑴急救原则①防治休克②保持呼吸道通畅、防止窒息发生③控制伤口出血、防止再污染④保护脑组织⑵外科处理①防治休克②妥善处理插入颅内异物、保护脑组织③争取早期清创第六节开放性颅脑损伤⑵外科处理早期清创：由浅入深、逐层进行清除异物及挫伤坏死脑组织清除血肿、仔细止血修补硬脑膜加强抗感染治疗第六节开放性颅脑损伤⑶其他处理①病情观察②抗感染和预防破伤风③抗休克、防治脑水肿④加强营养支持⑤防治并发症复习题1.头皮血肿的特点？2.颅底骨折的诊断？3.脑脊液漏的处理？4.Glascow昏迷记分？5.原发性脑损伤的类型？闭合性脑损伤的临床表现？6.闭合性脑损伤的机制？7.颅内血肿的类型？颅内血肿的临床表现特点？8.颅内血肿的手术指征？颅盖骨折通常诊断依据是()A、头颅X线片B、头痛伴呕吐C、脑定位体征D、局部骨擦音E、头部外伤史相对最容易产生一侧小脑幕切迹疝的是()A、颞叶占位性病变B、阻塞性脑积水C、弥漫性颅内压增高D、小脑幕下占位性病变E、顶叶占位性病变颅内压增高时，颅内容积代偿仅为颅腔容积的10%，因为()A、颅骨无弹性B、颅腔本身容积有限C、可移出颅腔外的脑脊液或血液占颅腔容积的10%D、脑组织不能受压E、颅脑内容物仅少量压缩枕骨大孔疝病人的诊断要点是()A、昏迷，患侧瞳孔散大B、呼吸功能障碍早于意识障碍C、四肢共济失调D、四肢瘫痪合并感觉障碍E、去大脑强直发作从高空坠落右枕部着地，患者伤后进性意识障碍，左侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑()A、左侧枕部急性硬脑膜外血肿B、右侧枕部急性硬脑膜下血肿C、右侧额颞挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿D、左侧额颞极挫伤伴急性硬脑膜下血肿E、右侧后颅窝小脑血肿可引起颅内压增高的局灶性病变是()A、狭颅症B、颅底蛛网膜粘连C、蛛网膜下隙出血D、右侧大脑额颞顶占位性病变E、右侧乙状窦狭窄颅内压增高时形成脑疝的主要原因是()A、脑细胞水肿B、颅腔内压力梯度明显改变C、脑脊液循环通路受阻D、脑组织体积增大E、脑干受压外伤性颅内血肿形成后其严重后果是()A、引起颅内压增高，出现脑疝B、脑组织受压C、引起脑水肿D、血肿位于白质深部E、脑皮质功能受损最易形成小脑幕切迹疝的是