胰岛素在糖尿病治疗中的应用

胰岛素在糖尿病治疗中的应用第一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病治疗的新篇章

自从1965年我国科学家研制成功了结晶牛胰岛素,从此糖尿病的治疗展开了新的篇章!第二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一！认识人体的降糖先锋——胰岛素胰岛素：是胰腺中胰岛B细胞分泌的，唯一能够降低体内血糖浓度的一种激素！降糖的特效药第三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛细胞的分类细胞种类(主要类型)约占胰岛细胞总数的%分泌物A细胞()20%胰高血糖素B细胞()75%胰岛素、C肽及胰岛素原D细胞()3-5%生长抑素及小量胃泌素F细胞(PP)<2%胰多肽第四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素结构

胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同第五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的分泌

通过细胞胞泌作用，释放入血液基础分泌量：24U，进餐刺激：24UCa++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导第六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的分泌时相

第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右第七页，共六十一页，编辑于2023年，星期一影响胰岛素释放的因素I

营养物葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。神经系统植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大， 血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖 升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；中枢神经神经肽第八页，共六十一页，编辑于2023年，星期一影响胰岛素释放的因素II

内分泌激素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等药物：如离子通道活性剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等第九页，共六十一页，编辑于2023年，星期一影响胰岛素释放的因素III

其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。第十页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的代谢与分解

结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期

4-5分钟清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2第十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的生物活性

胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生第十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一药用胰岛素种类

动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素

人胰岛素 半生物合成人胰岛素

基因重组人胰島素胰岛素类似物第十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素按作用时间分类

短效胰岛素可溶性胰岛素:RI30’,2h,8h中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH,2h,6-10h(8h),24h长效胰岛素

4h,8-24h,28h锌悬浊液:PZI超短效速效胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素(诺和锐,Aspart),赖脯氨酸胰岛素(优泌乐Lispro)起效:5-15’,达峰40-50’长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin(甘精胰岛素,来得时)目前常用人胰岛素:诺和灵(novolin)R，N，30R,50R(丹麦NovoNordisk),

优泌林(humulin)R(常规),N(中效),30/70(混合)(美国Lilly).

胰岛素类似物:诺和锐,优泌乐,来得时第十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素分泌与血糖的关系第十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素分泌和代谢基础分泌：24单位/天餐后分泌：24－26单位/天低血糖时(血糖＜30mg/dl,1.67mmol/L):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍半衰期:内源胰岛素5分钟,

静脉注射外源胰岛素20分钟C肽:5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1分钟;C肽外周血浓度是胰岛素的5倍第十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一关于胰岛素制剂胰岛素制剂的分类按来源按效期牛胰岛素短效类中效类长效类预混胰岛素猪胰岛素人胰岛素第十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

临床常用胰岛素作用类别名称英文名浓度（ｍｌ）注射途径成份短效速效RI40皮下\肌内\静脉短效单峰胰岛素Neutral_insulin40皮下\肌内\静脉高纯度胰岛素短效诺和灵ＲNovolinR40或100皮下\肌内\静脉生物合成人胰岛素短效优泌灵ＲHumulinR40或100皮下\肌内\静脉生物合成人胰岛素短效因苏林Iletin40或100皮下\肌内\静脉高纯度胰岛素中效诺和灵ＮNovolinN40或100皮下生物合成人胰岛素中效优泌灵HumulinNPH40或100皮下高纯度胰岛素长效ProtamineZincInsulin(PZI)40或80皮下预混诺和灵30ＲNovolin30R40或100皮下30%可溶人INS,70%低鱼精蛋白人INS预混优泌灵

70/30Humulin70/3040或100皮下HumulinR30%和Humulin70%混合液预混诺和灵50ＲNovolin50R40或100皮下50%可溶人INS,50%低鱼精蛋白人INS第十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期一常用胰岛素制剂的作用特点胰岛素制剂起效时间(h)峰值时间(h)有效作用时间(h)药效持续时间(h)超短效胰岛素类似物(IA)0.25~0.50.5~1.53~44~6短效胰岛素(RI)0.5~12~33~66~8中效胰岛素(NPH)2~46~1010~1614~18长效胰岛素(PZ0)4~610~1618~2020~24预混胰岛素70/30(70NPH,30RI)0.5~1双峰10~1614~1850/50(50NPH,50RI)0.5~1双峰10~1614~18第十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素治疗的优点是对肝、肾、胃影响最小的糖尿病治疗方式可使患者的病情获得最好的控制可使糖、脂肪、水、盐及酸碱代谢平衡并维持正常防止或延缓糖尿病急慢性并发症的发生与发展是糖尿病药物治疗中最为经济，疗效可靠的第二十页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素(INS)治疗的适应症1型糖尿病患者使用口服降糖药失效的患者的2型糖尿病患者较重的糖尿病急性并发症者有较重的糖尿病慢性并发症的患者以患糖尿病而妊娠的或妊娠糖尿病的患者糖尿病病人伴有慢性肝,肾疾病以及功能不全各种特殊类型的糖尿病患者2型糖尿病病程早期存有不能控制的严重高血糖患者第二十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素治疗的副作用１．浮肿２．低血糖３．过敏反应４．体重增加５．屈光不正６．皮下脂肪萎缩７.胰岛素抵抗形成第二十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的常规治疗1.胰岛素用量的估计

2.胰岛素用量的调整

3.计量调整中的注意事项

4.胰岛素注射方案的选择

5.胰岛素常规治疗的控制指标第二十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一1.胰岛素用量的估计

要求:

每日胰岛素用量:

是在饮食和运动相对稳定的情况下根据血糖值来估计的!

※要在临床实践中摸索

※不是固定不变的,是动态性的调整

※

摸索计量时使用短效正规胰岛素第二十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一附表:胰岛素计量的估算表空腹血糖(mmol/l)24h尿糖(g)胰岛素用量(U)/d8.3~11.130~5012u11.2~13.750~8020u>13.7>8028~32u第二十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

正常人胰腺切除,其每日胰岛素生理需要量约为48u左右的外源性胰岛素!※但因为患者的年龄、体重等因素的个体差异，我们主张:胰岛素用量宜从小计量开始，一般以12u/d为开始，以后根据血糖值进行调整！1)按生理需要量估算:第二十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

2)按体重估算：①病人无应激状态，血糖较高者，胰岛素开始剂量可按0.5~0.8u/（kg.d)来估算.②病情轻、病程短、胰岛功能尚未完全破坏者开始计量可按0.4~0.5u/(kg.d)来计算③病情重，病程长，或存在应激状态，如：严重感染、手术等情况者，胰岛素首剂可相应增加计量！第二十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期一2.胰岛素计量的调整方法：

采用一次或分次注射胰岛素

首先从小计量开始，通过测定血糖、尿糖来增减胰岛素用量。①病程短，无明显并发症者可根据24小时尿糖定量来估算②病程长，肾糖阈提高者可根据血糖估算，然后根据实际情况调整。第二十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

1)根据血糖调整计量法

胰岛素注射计量调整方法表血糖（mmol/l）胰岛素调节量（u）<3.9减少2u3.9~6.6不变6.7~8.3增加1u8.4~11.1增加2u11.2~13.7增加3u<13.7增加4u第二十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期一2)根据尿糖进行调整法

尿糖每增加(+)胰岛素增加2u

尿糖为(±)胰岛素计量不变尿糖为(—)胰岛素逐渐减2~4u第三十页，共六十一页，编辑于2023年，星期一3)胰岛素种类调整法在胰岛素疗效不佳时,在首先考虑其他因素的的影响外,可从牛或猪胰岛素改为人胰岛素,其疗效会不相同.一般在猪或牛胰岛素改为人胰岛素时,要减少原计量的20%左右.第三十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一3.计量调整中的注意事项

(7项)①首先调整饮食及体力活动,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素计量.②每一次调整后,一般应观察3~5日,血糖及尿糖稳定以后,再做下一次调整.③要考虑到胰岛素随计量的加大,其作用时间会相应延长.④早晨的高血糖不完全是由于前天晚间胰岛素用量不足,相反,前晚用量过大,早晨由于低血糖而导致反应性高血糖,苏杰反应(Somogyi效应),应减少前晚计量.⑤如无饮食过多或感染等原因,而胰岛素用量逐步加大,应考虑有无胰岛素抵抗及胰岛素抗体的产生,而做进一步检查.⑥1型糖尿病患者在血糖接近理想时,对胰岛素较敏感,调整剂量应更加谨慎.⑦尿糖阴性、血糖偏低者应及时减少胰岛素用量.第三十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一4.胰岛素注射方案的选择

(诊疗行为的具体实施)第三十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一！！现在值得我们提起的三大要点：

关于胰岛素:注射的

注射的

注射的部位时间方法第三十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素注射的部位

临床常规部位:

双上臂外侧、腹部两侧、臀部、大腿外测等部位

※(一定是该部位的皮下脂肪层)第三十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素注射的方法注射方法应采用：

部位轮换注射法即:1/4圆移动注射法或各部位移动注射法注射的注意事项：①注射前应对注射部位常规消毒。②有皮肤硬结或脂肪萎缩处不可注射。③注射部位要经常更换，最好一周一换。第三十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的注射时间选择短效胰岛素：应在3餐前30分钟注射，剂量原则按早餐前>晚餐前>午餐前选择短效加中效或加长效胰岛素：可按:①短:中(约1:1)比例混合使用②短:长(2~4:1)的比例混合使用单独选用中效胰岛素者，应在早餐前30～60分钟注射，亦可晚上睡前注射第三十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期一4.胰岛素注射方案的选择方法:1)采用三餐前注射短效胰岛素的方法.待病情稳定后,改为1次或2次注射.2)三餐剂量原则:早餐前>晚餐前>午餐前第三十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期一具体应用时的几种情况若中、长效胰岛素总剂量>30U,一般早餐前占总量的2/3,晚餐前或睡前占1/3.若餐后血糖或尿糖不能控制,则应增加短效胰岛素预混合胰岛素一般也分次注射,早餐前占总量的2/3,完餐前占1/3.如清晨高血糖不能控制,则晚餐前只注射短效胰岛素,待睡前注射中效胰岛素.第三十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

5.胰岛素常规治疗的控制指标(5项)1)不发生酮症酸中毒

2)消除糖尿病症状

3)空腹血糖<8.0mmol/l4)糖化血红蛋白(HbA1C)<6.5%5)餐前尿糖和睡前尿糖(±),24小时尿糖小于5g第四十页，共六十一页，编辑于2023年，星期一临床胰岛素强化治疗什么是胰岛素强化治疗

?

采用多种剂型、不同剂量，多次注射，模拟正常人胰岛素分泌功能使血糖达到或接近正常水平的治疗方法。治疗范围:

应用于1型糖尿病及饮食控制和降糖药物治疗无效的2型糖尿病,以及手术、妊娠、感染等情况的患者！对刚发病且血糖较高者效果更加！第四十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一临床胰岛素强化治疗1)胰岛素强化治疗的控制指标

2）胰岛素强化治疗的具体方案

3）强化治疗期间患者血糖的监测第四十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一1)胰岛素强化治疗的控制指标DCCT强化治疗血糖、GHbA1c控制指标:DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究空腹血糖（每天）3.9～6.7mmol/l餐后血糖（每餐）2小时<8.3mmol/l晨3点血糖（每周）>3.6mmol/lHBA1C<6.5%第四十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一

2）胰岛素强化治疗的具体方案

DCCT的治疗方案表:RI:短效胰岛素;IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素);NPH:中效胰岛素DCCT：美国糖尿病控制与并发症试验研究方案早中晚睡前1号RI或IARI或IARI或IANPH2号NPH+RI或IARI或IARI或IANPH3号NPH+RI或IA---RI或IANPH4号NPH+RI或IA---NPH+RI或IA---第四十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一中国糖尿病防治指南推荐胰岛素治疗方案

RI:短效胰岛素IA:胰岛素类似物(超短效,速效胰岛素)

NPH:中效胰岛素PZL:精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)方案早餐前午餐前晚餐前睡前(晚10点)1号NPH+RI或IARI或IARI或IANPH2号NPH+RI或IA___NPH+RI或IA___3号NZI+RI或IARI或IARI或IA___第四十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一注意:我们的目的应用短效胰岛素的目的:

是为了更好的控制餐后血糖应用中效胰岛素的目的:

是为了控制空腹血糖及提高基础胰岛素三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素

------是最常用的方案.第四十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素

上午短效

傍晚短效

作下午中效睡前中效

夜间用早餐

午餐

晚餐睡前加餐

时间每日注射胰岛素2次注射法第四十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素上午短效

下午短效

傍晚短效睡前夜间作长效用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素3次注射法第四十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素上午短效

下午短效

傍晚短效

作睡前中效夜间用早餐午餐晚餐睡前加餐时间每日注射胰岛素4次注射法

第四十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期一3)强化治疗期间患者血糖的监测

对于选择胰岛素治疗的患者必须定时监测血糖和及时调整剂量！

方法：在病人开始胰岛素治疗和治疗期间进行一天7次血糖的化验，即3次餐前血糖、3次餐后2h血糖、1次晚上睡前血糖。（至少也应4次，即3次餐前加睡前血糖。）第五十页，共六十一页，编辑于2023年，星期一中国2型糖尿病的控制目标：血糖（mmol/L）：空腹3.9–7.2mmol/l（毛细血管血糖）非空腹_<10.0mmol/lHbA1c（%）<7.0

血压（mmHg）：<130/80HDL-C（mmol/l）：男性>1.0mmol/l

女性>1.3mmol/lTG（mmol/l）：<1.7mmol/lLDL-C（mmol/l）：未合并冠心病<2.6mmol/l

合并冠心病<2.07mmol/l

体重指数（BMI，kg/m2）：<24

尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男<2.5（22mg/g）女<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/24h）主动有氧活动（分钟/周）≥150第五十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素起始剂量的选择当口服降糖药物不能有效地控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每日1次、2次注射的方案。每日1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每日2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖的发生率相对较高。强化治疗（每日3～4次胰岛素注射或应用胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析患者的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。第五十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期一关于用HbA1c诊断糖尿病的问题近年来人们越来越倾向于将HbA1c作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的方法。HbA1c较OGTT简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。第五十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期一HbA1c的正常值范围为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查1次。第五十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期一根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附录2）第五十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素的起始治疗注意事项

（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的应用：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/（kg•d）。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。第五十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期一起始治疗中预混胰岛素的使用：①预混胰岛素包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2kg/d，晚餐前注射。根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4kg