血浆置换(一)课件

血浆置换

Dr.WANGlaowang2000@6/6/20231Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/20232Dr.WANG血浆置换定义是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。6/6/20233Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/20234Dr.WANG血浆置换原理血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：⑴尿毒症毒素；⑵毒物；⑶IgG和IgM类自身抗体，相对分子质量分别为150000和970000；⑷循环免疫复合物，相对分子质量约500000~3000000；⑸过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约2400000；⑹异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。6/6/20235Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/20236Dr.WANG血浆置换技术要求血浆分离技术膜式与离心式血浆分离技术比较方式优点缺点膜式无细胞丢失血流量＞50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术清除效果受滤过系数影响离心式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵6/6/20237Dr.WANG血浆置换技术要求抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。6/6/20238Dr.WANG血浆置换技术要求血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。6/6/20239Dr.WANG血浆置换技术要求置换液4%~5%白蛋白溶液新鲜冷冻血浆(FFP)晶体液或血浆代用品6/6/202310Dr.WANG血浆置换技术要求白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液优点缺点白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配新鲜冷冻血浆(FFP)含凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻6/6/202311Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/202312Dr.WANG血浆置换治疗方案一般建议：⑴每次置换1~2个血浆量；⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次；⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。6/6/202313Dr.WANG血浆置换血浆量有几种计算方法：①PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)

PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常，PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。6/6/202314Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/202315Dr.WANG血浆置换适应证符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗：⑴被清除物质相对分子质量巨大(＞15000)，一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；⑵被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；⑶被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。6/6/202316Dr.WANG血浆置换美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类疾病种类具体疾病类别肾脏疾病Goodpasture综合症Ⅰ血栓性血小板减少性紫癜(TTP)Ⅰ冷球蛋白血症Ⅰ骨髓瘤Ⅱ急进性肾小球肾炎(Ⅲ型)Ⅱ肾移植排异Ⅳ神经系统疾病急性吉兰-巴雷综合症Ⅰ重症肌无力Ⅰ周围神经炎Ⅱ多发性硬化Ⅱ6/6/202317Dr.WANG血浆置换美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表)疾病种类具体疾病类别代谢性疾病Refsum’病Ⅰ家族性高胆固醇血症Ⅱ毒物ⅡGraves病Ⅲ其他疾病多发性神经病变Ⅰ高凝血症(巨球蛋白血症)Ⅰ系统性红斑狼疮Ⅱ风湿性关节炎Ⅲ6/6/202318Dr.WANG血浆置换Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。6/6/202319Dr.WANG血浆置换内容定义原理技术要求治疗方案适应证并发症与处理方法在肾脏疾病中的应用新技术6/6/202320Dr.WANG血浆置换枸橼酸所致的并发症低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。并发症与处理方法6/6/202321Dr.WANG血浆置换并发症与处理方法出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即刻肾穿刺后)，补充1000~2000mlFFP是必需的。6/6/202322Dr.WANG血浆置换并发症与处理方法感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。6/6/202323Dr.WANG血浆置换并发症与处理方法病毒感染FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病