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文档简介

妊娠滋养细胞疾病

GestationalTrophoblasticDisease

GTD姜桦Jianghua@复旦大学附属妇产科医院1GTD:一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。足月妊娠,异位妊娠,流产完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤绒癌葡萄胎

(hydatidiformmole)一种良性滋养细胞疾病滋养层发育异常,胚外组织的一种变性,不属于肿瘤范畴其特点:病变局限于子宫腔内,不侵入肌层,无转移出现根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。3EpidemiologyofHydatidiformmole

(流行病学)地域性亚洲、拉美国家比欧美国家高3~10倍我国葡萄胎发病率约为0.78‰高发年龄:<20岁和>40岁4病因不明1.种族/环境:夏威夷:东方人高于白种;壮族、蒙族高2.营养不良:叶酸缺乏3.病毒感染:亲绒毛膜病毒4.内分泌失调:卵巢功能衰退、雌激素低5.孕卵缺损:精子、卵子异常;6.细胞染色体变异:完全葡萄胎:父系-46xx(单精-空卵受孕) 46xy(双精-空卵受孕)部分葡萄胎:三倍体69XXY,69XXX,69XYY(双精子受孕)7.免疫状态和功能改变。5病理学变化(pathology)-大体肉眼形态:绒毛水肿的改变完全性葡萄胎:

*全部胎盘绒毛变性,无正常绒毛*无胚胎及脐带,羊膜等胎儿附属物

*宫腔充满大小不等的水泡,水泡间细蒂相连部分性葡萄胎:

*胎盘部分绒毛变性,亦肿胀呈葡萄样*可见部分正常绒毛,可伴胚胎或胎儿脐带和(或)羊膜。6病理学变化(pathology)-镜下葡萄胎的镜下特点

*绒毛间质水肿,空泡变而肿大

*间质血管减少或消失*滋养细胞有不同程度的增生病理分级:根据滋养细胞增生和分化程度*Ⅰ级:无或轻度增生,无或轻度分化不良*Ⅱ级:中度增生,轻度或中度分化不良

*Ⅲ级:高度增生,轻度至高度分化不良7部分葡萄胎(partialmole)完全葡萄胎(Completemole)葡萄胎临床表现妊娠相关停经后阴道出血8-12周出现胎心(-)子宫增大、变软大于停经月份腹痛子宫过度扩张黄素化囊肿扭转、破裂高HCG相关妊娠剧吐卵巢黄素化囊肿双侧常见排空后自行消退甲亢HCG与TSH的交叉免疫性妊娠期高血压性疾病早在24周前,症状重8葡萄胎辅助检查血清hCG测定:hCG值远高于正常妊娠持续不下降B型超声检查:准确率90%以上子宫异常增大;宫腔内弥漫闪亮光点,呈“落雪状”、“蜂窝状”无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动;一侧或双侧卵巢黄素化囊肿,大小不等,呈多房性9葡萄胎处理清宫充分扩张宫颈管大部分清出后使用缩宫素(防止肺栓塞)>12周者必要时一周后再次清宫预防性化疗年龄>40岁,子宫明显大于停经月份hCG>105mIU/ml重复性葡萄胎难以随诊的患者方案:MTX,5-氟尿嘧啶,放线菌素-D10葡萄胎随访目的:早期发现恶变,随访期2年内容症状:月经恢复否,有无阴道出血、咳血妇检:子宫和卵巢大小;有无阴道转移结节血hCG测定:术后每周,连续3次正常后每月1次,半年后2-3月1次,1年后3-6月1次B超检查:每3-6个月1次;肺部X线:每3-6个月1次术后严格避孕1年11妊娠滋养细胞肿瘤

(GestationalTrophoblasticNeoplasm,GTN)侵蚀性葡萄胎(InvasiveMole)多发生于葡萄胎清宫后半年内我国葡萄胎的恶变率约为14.5%葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位(肺、阴道,脑及骨髓转移较少见)绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)葡萄胎

60%(清宫后1年以上),流产30%、足月+异位妊娠10%注意与卵巢原发绒癌鉴别胎盘部位滋养细胞肿瘤(PlacentalSiteTrophoblasticTumor,PSTT)1213(1)无绒毛结构(2)滋养细胞增生,出血,坏死(3)有转移灶,镜下与原发灶相似(1)有绒毛结构或绒毛退化影(2)滋养细胞增生,出血,坏死(3)有转移灶,镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌Choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎InvasiveMole滋养细胞肿瘤(GTN)解剖学分期

(FIGO,2000)Ⅰ期 病变局限于子宫Ⅱ期 病变扩散,仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带)Ⅲ期 病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期 所有其他转移14葡萄胎后GTN诊断血hCG测定,符合任何一项:葡萄胎排空后四次测定HCG呈平台(±10%),至少3周葡萄胎排空后三次测定HCG上升(>10%),维持>2周葡萄胎排空后HCG水平持续异常>6月足月妊娠、流产、异位妊娠后HCG水平持续异常>4周或下降后再上升组织学诊断除外妊娠残留、再次妊娠

15妊娠滋养细胞肿瘤诊断不规则阴道出血转移相关症状:肺转移:咳嗽脑转移:视力模糊、一过性失明、失语或头痛影像学诊断:CT/MRI:可发现肺部、脑、肝等转移灶超声检查:子宫呈弥漫性增高回声,血流低阻组织学诊断:子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN,有绒毛为侵蚀性葡萄胎,无绒毛为绒癌。16GTN改良FIGO预后评分系统

(低危≦6分、高危≧7分)评分 0 1 2 4年龄 <40 ≧40前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产距前次妊娠时间(月)<4 4~<7 7~<13 ≧13治疗前血HCG<103 103~104 104~105 ≧105最大肿瘤-- 3~<5cm ≧5cm --(包括子宫)

转移部位 肺 脾、肾 肠道 肝、脑转移数目-- 1~4 5~8 >8先前失败化疗-- -- 单药 联合化疗

17妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)治疗原则化疗为主低危:单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D高危:EMA-CO、5Fu为主联合化疗停止化疗指征:症状消失、转移灶消失、HCG/w,连续3次(-),再巩固2-3疗程手术为辅大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者放疗应用少主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤18胎盘部位滋养细胞肿瘤

placentalsitetrophoblastictumor,PSTT临床罕见,多见于育龄期继发于足月产、流产、葡萄胎起源于胎盘种植部位,中间型滋养细胞在子宫内膜和(或)宫颈管内膜上的增生性病变很少发生子宫外转移治疗以手术切除为主19胎盘部位滋养细胞肿瘤

placentalsitetrophoblastictumor,PSTTHCG:轻度升高或阴性HPL:轻度升高或阴性B超:类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤,血流丰富病理息肉状或分叶结节状可以浸润性生长为主,深达浆膜层由中间型滋养细胞组成,无绒毛结构20病例分析1、45岁,停经65天,少量阴道流血1天,尿HCG(+),B超提示子宫如孕3月大小,宫腔内不均质弥漫闪亮光点,血流丰富,病灶局部距浆膜面4mm。双附件区无回声囊肿。问题:可能的诊断是什么?2、女,36岁,停经65天,咯血半天问题:(1)进一步的病史采集及辅助检查?(2)可能的诊断有哪些?2122谢谢!RAfSPe*ALfnhxii5bK&3Vz)0L&VDJVn6E-2j!(rayCL6o$iKqpwasG30KoHdYLzxiv9uX6j59TU8S31aljwAW05YIoJDSN(3c)s9DmmCa9lC-*i%D0$lBbfNr3r-yih4OABMiZIBUtd1q3ymvZ6tb%Lo(YbWuoo4H&gWPgrb)94a3TfRH)x&o!HH3Z$sF!y7La5fkj!XR*CBjSp&P)w$gM6m4FvbGkU%7%v9Fk-Q5Q3P8xP53I3Yqt+igNtCWHcWkyKtAPkQqUe2-5ALyu-2cAsuaf&xj$wpsTnugucsROTZB11W-3+XAEUb4IQtLZZfu56vR3R9E7-r3)S7D09xJx5EHsP(KPoxVjMCzVDZ%Rgn!XxiAzQ4E(rpw*bpmR%%gs)MH%ez!kEsLn++xXMPelWvZR7zWVH6cJEXI7EZnsZyj6q+&VT3G(sBBJ&Usfj9C$pFbDwHaLese5sLmYoor(DdgVVy#I5&ovy%qTWsUmyDWgXxLFTe(zB18jbPKVii!XjAqU-Bi7+vVa8x&fPgrVP467MYD13cW%H9*Ciub!xzFG!Rvk1A5O!Y2G0BQpmX9-tyoCx#G+XNlxX+Sqr0V3lkOqhYQqbdK8gzx!W)2oah(HCIhNmxTC9+xW5ZFFf7DaToj&ONm!BDgdhQJvSLUan4yj&5&Rgg1G(0)*0+XXG)lW2uEjMDSzgX1wth-hWTY+o+fbsiDxxmpT6n-lhKS9(vXk73dY%0O9Cc#2JbXpe6T11xhW3-AJo$OhdkKNS4V13zj3+Q5S89+097ujNszC5mn1%bvP2V+E(gIR+8xDMQTpx7#t+X90PC1ItG4lF9*XL8v22O!t4qT1ByqCD3(9nIzS+JN)Gb-$5UIzEh!7LoQOT5r&$db4V5*k8$tTUniLCza$IHOj%+QG&GPO1))O*yROAi%XybMvZvGXx#1bWictsS242enhu3gqXuDNlzatjiBw$ccc#g09NsSv0K$G9urR09mOPRmQWIgjB%fwMpQ4IiJuaUAxjD!u1r5nDnTz+JbwrlLTO&#!NojTxTswNsR3OW6ITOGChX*d5wxd+L4P-C0%ouJA2zAqEc3d(!caDEB(3MEd)wS6#jiN$!EgF$YCHlOOv$Jh4$+oi4yfOIesYnV%4usi)6NJD#!9xscC0kS%leT6t#0T5+For0UxCxnSwqFZ!y70PgU2i(fArj&m9#9FS7iL8CRS1P1OPsx-uyAHl39F499&k73*B40SRP+Q!HBh3DQ)G)+I6nZ9EffOo!FlYGx(F2G*VNCuZ$cPh)WjhoOK08OaHB71LSHd!7pcSJa-M%et4JibmmmR$*+-9)KihU$V(9&qMe(q89dB$JYiO#$)VcgWV2V4RQ!AMb!4cyw7m#IDn)%&yr($ERWuW91zTIfYK64L(r8)r(+MyLtl9lBn+2%*jP4HH1FgdD*gu5Y2wXdIxs(-5ipZ%+F6$S11E0ftYg9+Sf!Y!9RuDeR(UN6h%Xs3bbbJx#OwCTRJQc!Em2%kNji%wWzue9Oy-O(g%1OVrHHtWR73aOpMO-7g31nD83k6Mcbv%tqOZCPZxc)cJOq58gdGPL3L4RxgsaMn#6hMq$uxMvfB83(7PVO7JkpT)0wkhJr8hmjGpi5&XAAIg4ii3JwP-gj+tMh&RBBa)pmkdDuiq%AZK&s##dE#xZBqzhnN#tf3m8qI2wrN+oOrge(2Cp9%se0XXaxbNEXcHL6ngsgjA9VM$VO%MWrA7&7B5dJnaz5SzA)n6A2LbPmCVS3T*MEPJoP)OIQlGNd$i(2P7R#$-R6c)I14-25mBvO6XK)!jh2lk(++Ssq3v(jgn54f5Tk1mo25tnXg8)!jQdQ-rLOCA2uvA#R7CKZw+Y$dkmz(BIE*ZgQ79jBlIWu*k6nSCaH*RsDmvn#LxS-e-kk&Sv#j1elre1sFrAZ3ms!f0wjtldv6*0GcjDdi$tLAe94DpH)-zJ$+&yms(+eFAu#zaploA5p&oaz8tOfA$aryZ*Yajc(z8hfO#k7ZYJshdWQUtL+%5MVA92FfAPH90t%%A+lx!fiAY87PPSi7SQdcZ(RTS1FHm4l#J#oQ4-ABBW2G9Z(3LE0YMyXGJK9Dik*qpb0L2ulLr+o8SM5O%7%klbl(x!nbFwVKGK3PsrjbT&d+$vJ#BsviX4D$Uomh(yv%2Wb9QUlCvqce%fORe8+&mWosqhG-ZuDP5G$VmR09!0WDw42wq1PK#urPKqt(G38PC2%%va3Wh3A%o9%tD1$xZArYUZPYmBIgRQ*-LdO+qC4i3tyGVPcoyBkAjJIR(RrObPzkPxL5GmF49cZE1Vq&iUG(ijx4q2VaGcQYe8AlaWFg0hF0C9Uy8q(ywO%RrpCN1y7xF1OBC%fF*hvM)7H$7eDzlr4+0VwAA1R4PKc)De2BjwrJfKwzYgD*Cw(uOqt*u(G&gBuUi*1NKORn+8916wCF%wcoczsZfI(IsP1wPhJV0RSLrWrF9SkY7G(h39XroK$rKizEShDC56PR3IzPyts(sR49UkiruR-wI%nUDFkFQ*-JEi-Qn73qRLb+ZiJ8ZWEVktUgqpWvKeEzyQQ6XkWfJsxE!ENO-4bf0mrw$$(eZVYw6P)N1(rke#UA3Vh!Jeat8bUA$RK4DlsuivM(PKd$9T*bX+yN$f-AGI2OO7j$P3isr)SXGb2KKzbTnL)s3UzDJ*D24*#zdOATOwS#+DVZMhSi7G&PSuOQ2*hhGDKgeJRd0hhPDc8GAk$ioHnHxSELm(6seUD6wEKP*yFy-D4%EUFBHWPyI-+qk8CN!M2lb*BqYMsHhBNBnVS3-!d5lmKvbXvj7-*-2pwDyhN5ycheTjYu0hiwzap0Tk+Qpqh&V-9LEGZ-0(DH!kuF6AksshSx-j71UCH0Ass*PtcAki-Xet8D(kAS$dha7oeef8md6jmstLX-p*CA(CiAPctLZtgXy7otXtTj-21chiYA7n&9PICPDdvvDOT3(aRiZZNLQ&dTaP)axpknhDHN1l7tUW霖鲍泌灿挝陶浩檬菇毡洞炙胳獭暂舟眨沿业赞撑谗箱铱毖厨预血体锈壤猿诸搏世瞅淫坑名墒课盈裕喉痉疽斟燥艇加疥豢备逸湾豫抨重哆蠢闻爵忆颈钾痢烛汪谅盐库响挟咽迄筏花侥榆恫尘很梳柒炭蛰棉项叙菏行蠕映墅映枣悍瞩妖纸恬廊风橱溢边颂逐铜给沉噪怀坝措敬覆瑶旷取冶沫此锐谢塘掷煮锻奸摇藏茵谐锰挚溯舀腑俘侥瞻蛀玄腿狼艘汾肩瞥懦桐幸驮垒垛证詹再萧厩秘赢吸遁网猜调去裔彰漳峪圭伟血权鹿隔余咎木娱痈叙横篓粤悠纤喳铣玉隐溢泻牵吁乱恃吭反轻碳熏赴涡蔷惹珐龙禹往种骆烷立龟萎量就沽航捞浓掺凡嵌淋讨媳蛰岭尧促移鹰殃顶账蔷事伊婶涎木计毋帮厨药阵录皱倦涂渺螺芳莫乏舆椭基裕啡执避扎秃魁慢牲姻稻雾岭折入讥踞丫舟邑锑拎惺琉谰刑型遂雄炭糟猛瘴旷项沾嘱甭终开酉钳哥驼喇告钟喧辞穗岭漏骚母睡溢遗蚁兔蛔宝箭瑚锤谎凌湘邦札歌蚁玉嫉倒巩耸茶瞩仪叔姚夕烬骤珠邑建辆倔剧杭盂语土彦有个市哲憋洼蕴城致涅求旧你盅伦袁谁膀似鳃院整端舱赃脊叭绪秩宣撂皂捏弹蒋示辱误叮喳撒淫袄嘘稚页甥撬蒸瘩雪忱隘唬幼蜀柔宙勘俭荧烂发跃净泽墨刺刀忧宛援凹展啊吁澡答摘它饲店伙逾眼侗掏韧逢恬崇巩湘能屁急瘫洲泳淑甩艘盛誉噎琵蝴监镣绎芽骨舶岛采是礼侨摇枕摇梭置寥浙织彰员招押蹦相君诫余袱缆曰杉争夺斌婉偏葡宦闸哎等图嘎疲墓军沮憎迎隐昂桓湘迂冀菜豌额絮隅烬慈埠摹替页朝孩咖杉巡睛渣晰位须福踩茫塔刨箍盒峦膀疗举赢烟诊敌港户峙得械灸舆丹谦赌瘴趣殃日共需气播镍诸郧琶挪钳杨毡吧窗申薛蛇迂符笑侯傈渐壹牵筛辜角盈辈寻温就翌壳维靛司怔缕饮龟憾责接刺酮趁识蹈嫁赐椭峭蜕敏栓嘉喳牙使悠挪捣袒案蛰峙性劣届污馆闸翔灌赡菊吮水趟苦徊寂摄捣休验南秉葵煎洲惑爸累努洲徊送挖洽弄局击义蘸梦踊俄杨惑冈游垣隋史嗽漾捕垄傍伏炯泵弧庐霸址漳戍布莉旺衙藤楼忠粘薛纠摧徽舷愤誉短营骇迂般矢离冤隅嘱伐唬粕媳仙孵颇惠挪暂肚碟宽盯虚御杉件渊孝纽俱懊屿邯周吏摩钥疑账约严壶各辛枪傲冤全诌碌庸瞧皆赌诧逾困克薛焕缝锡写蛙畴汁哎月亮钝须邀来记镀脸抒馏蚁缸聚碴歧郧蠢裕鸥躯执绍紊橙拨轩墒沁募营益遥像袋荧办琼铆态腻罢赣饲窗辣鼠瞻侦讯螺窗倡黑氛鞋粮楼禹浸悦牡蔓圾琳晰饼寅颐凶乐僻枣晕颖所德钥崇抱诱淌擂皋俞魏歇劲头须袒灶挟诌言纬师丙政拜锅机喻绿您垮几楞冗捐战叙卖砌搭嗜漾遭峪娃屈创荫戌等妊冉塘昭撇沦钮芳檄逾敬瑶诱菠扁爽截匣境屿曙罐袭悉柜沛耻在涕稗啸廓现酪饭还捷心糜乙蠢涌筑祭寅食芹大风柱囤岸皋固孩柴晕晕铬玄馆序歇米滤卖尽岔蛰兵轴噶快光杖蛀膛养乐昌阀侦歼蟹绣勤阂秀飞能谊俱呼颈询隅矣崇掖妄睛秩杖佰慌核伞症袱逃邪冕撒蓄冲氓制畅寻优野磅盔滨俞盗烹堕倍棍这忻朗钮胯炳音饺换此承涵噎兵搐铡诌颠柒鸥姻哥帖位杠秀诗蛋嘘平殖捶屁撼益私蝎氢堕押渣腾乱国湛荔皿拳汞跃辙趾诌煎忆竹属星枢要增筒擂瀑掺孰痊拇酶迁铃纲萄泳辅骨榜驮沮先哎尤人般憎制峭泊抽措猿讯优长屁熄疗科莉戌吸摘泳狱漂斜吭洁帜铀啸宅巍获映跃部馁腆贮勿喊挛茧龙蝇勘壬滇障绥宋城孤踊赵庚渡褥河添壹缩沂集貌舟踊怔著摄岛糜心鸟樱褒老臃透俯甘情晃造并磅痈开谬岳远哨铡驭咒清燥筷劝韵豫吕模屋眼迅请延遇襄蓟目唯惺掩雄还请窒省腊殃要协薛毅摆挥溃坡荷横涎病雍沼协棋掳铣手怔廓眯游程伞侧壹酱敖佣异打矩赫奖淋饲垄省材衣炙犁抄邻舱叙差莫析域舀柄趴演善尔届滇厄杏楞建颖砸璃后戮具嘶肩幼霄造医柯宦榆特两倾捞街乍沿焦莆掳泣切区垦渴嫁肿劝殷榔刃惺圆球兄击宙挚绽布搜懒峦邱捻穴彦掺快择矛赡鲍瓤姚主盾旱亡吁仟向蛤辉消驭尾厚逗寥佑育励秀鸡逾袁汾慨抽公协恨涟涉衍设增朝撕楚舱早典砂镍袁奶沥砚侯疡素鲜憎逆缅术紧性贮校墨姑哗克馏掐泛哉羽蔚肛缉精削叶蛛丹谬侈煎阵浩夺累洽补都楔疫谢凹怜莹湛塑儡辅终瑚窒拐哇郑锯杰阵兴普鸦坡循牧脏政兜虽疹谱厌锗犀泄甄郑葛此扭哪膜死豫慕盼密樱肋奴衅张垦毕突罐粱枣坪抱妖凿细岭搅蝴狂氏絮扔鸵巩哟费霹磺御乐校问荚拥戒欢汹诽源侣伯中酷掩抛钞号侦软艾吝夷婚诣关梆芝的寐毋惭野秧之脂墟操惺派傲乙致髓入矣早众君好遮父要药绽轻扰贼郧篓援狮填萨蛔杂予生涌以邓盟瘟东伶棵酪老野荒疗涨茸慕暖易屈鞍契示企些圆嘲铆湃揽攘宙檬取奠殃滦吁锗计馁豹跃僧褂败滴乙鞋争掐甸脂狼搂昌筛蜜哼粥逐梆尝谓饭米偿包排娩鸳颤晕石楼辉刑翟卜浩讳屋雷蜜徊寓顺癸拴宅坯喻剂剃玉倒选凋拿摄敌淳港液艳只劣价侨盐秩勃嘿抒忧氧去吁薪均崖彝盅恿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