水、电解质及酸碱失衡病人的护理 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理

第二章

水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理

01体液平衡

02水和钠代谢紊乱病人的护理

03钾代谢异常病人的护理

04酸碱平衡失调病人的护理体液平衡能够描述维持体液平衡和稳定的的两大系统及作用机理（重、难点）水和钠代谢紊乱病人的护理能说出等渗性缺水的临床表现、处理原则和护理措施并能够根据给出的病例完成病人补液量的计算。钾代谢异常病人的护理能够说出低钾血症的病因、临床表现及静脉补钾的原则能够说出高钾血症的病因、临床表现及并发症的预防和急救酸碱平衡失调病人的护理能够判断酸碱失衡的类型，并能说出代谢性酸中毒病人的临床表现、处理原则、护理措施第一节

体液平衡123机体自救的两大系统是什么？如何完成自救？细胞内、外液主要的阳离子是？它的浓度各是多少？机体如何完成酸碱平衡的调节？机体的内环境是通过哪些方面来维持平衡的？电解质影响体液失衡的外科因素：创伤、感染、手术等体液失衡的主要原因：体液的量和质的改变水电解质酸碱内环境稳定动态平衡VS70%~80%50%~60%婴儿成年人老年人细胞外液功能性细胞外液：组织间液、血浆无功能性的细胞外液：胸膜腔内液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节囊内液、前房液功能性:

迅速与细胞内液进行交换无功能性:

缓慢与细胞内液进行交换基础成分相同（一）水平衡1、正常成人出入水量：2、正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量(ml)排出量(ml)饮水1000-1500尿1000-1500食物含水700粪200内生水300呼吸蒸发300皮肤蒸发500总量2000-2500总量2000-2500Cl-

Na＋Ca2+HCO3-K+、Mg2+、HPO42-

、蛋白质（A-）

（二）电解质平衡渗透压1、钠盐日需量：4~6克2、血清Na+浓度为：135~145mmol/L2、钾的生理功能：浓度：3.5-5.5mmol/L参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌的生理特性日需量：3~4克1.细胞内、外同一电解质浓度是否相同？2.水份向渗透压高还是低一侧转移？自救？1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素（水）2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（水、钠）下丘脑分泌抗利尿激素（ADH）——保水分泌醛固酮——保水保钠、排钾血容量渗透压三、酸碱平衡的调节

缓冲系统肾肺HCO3-/H2CO3CO2各通道物质交换三条途径：123机体自救的两大系统是什么？如何完成自救？细胞内、外液主要的阳离子是？它的浓度各是多少？机体如何完成酸碱平衡的调节？机体的内环境是通过哪些方面来维持平衡的？第二节

水和钠代谢紊乱病人护理水钠我们是一家人血钠正常值：135~145mmol/L张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。体重60KG实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？2、应该给张先生输入何种液体？水钠细胞内液H2ONa+然后，水钠等比例减少

Na+及血浆渗透压仍保持正常范围，钠的浓度不变细胞外液1、什么情况下会发生水钠等比例丢失？2、水钠等比例丢失，病人会受什么样的危害呢？呕吐利尿烧伤腹膜炎腹泻肠梗阻张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg，体重60KG。实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？2、应该给张先生输入何种液体？细胞外液急剧减少

醛固酮分泌增多，保钠和水，排钾细胞内外渗透压无明显变化（循环血量–容量）（渗透压？）不能及时补充？脱水貌，体液丢失2%-3%低血容量的表现，丢失达5%体重休克、酸中毒，丢6%-7%体重中度轻度重度体征：脱水貌眼窝凹陷，口舌干燥，皮肤干燥、弹性降低、尿量减少。

少有口渴感干燥实验室检查：

1、血液浓缩：Hb、Hct（红细胞压积）升高2、Na+及血浆渗透压正常

3、尿比重增高中心静脉压：

张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。体重60KG实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？2、应该给张先生输入何种液体？治疗原发病：补充体液：平衡盐溶液、等渗盐液(预防低氯性酸中毒）预防并发症：低钾血症——尿量＞40ml/h后，适当补钾张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。体重60KG，实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？

2、应该给张先生输入何种液体？1.体液不足：与高热、呕吐、腹泻、失血、急性肠梗阻等大量丧失体液有关。354.营养失调：低于机体需要与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关5.潜在并发症：休克、低钾血症、酸碱失衡。2.意外受伤的危险：与血压不稳有关3.皮肤完整性受损：与皮肤干燥、卧床有关张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。体重60KG，实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？

2、如何补液？1、补多少

（定量）2、补什么（定性）3、怎么补（定时）

等渗盐水：

生理盐水（N.S）

平衡盐溶液：林格氏液（Riger液）

乳酸钠 5%G.N.S主要为等渗盐水，其余葡萄糖，适当补钾

5%G.S是等渗的，但在体内分解后形成的是低渗张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自述口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。体重60KG，实验室检查结果显示：Hb170g/L,RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mmol/L,Na+142mmol/L,尿比重1.028。按医嘱需输入几种液体。请思考：1、张先生存在的主要护理问题是什么？

2、应该给张先生输入何种液体？(1)生理出入量日常出入水量2000~2500ml出量：入量:

尿液：1000-1500ml饮水：1000-1500ml

粪便：200ml食物：700ml非显性失水：800ml内生水：300ml合计:

2500ml2500ml补液量=生理需要量+已丧失量+继续损失量（1）：生理需要量氯化钠4~6g氯化钾3~4gG.S：100~150gN.S500ml含有多少克的钠？100ml0.9g500mlXgX=4.5g10%kcl10ml含有多少克的钾？100ml10g10mlXgX=1g

(2)已丧失量：补充平衡盐溶液或生理盐水和葡萄糖溶液各一半临床表现法：根据轻2%-3%、中5%、重度脱水6%以上，对应的所占体重比例计算。60kg×5%=3kg约3000ml(（（3)继续损失量：补复方氯化钠溶液或平衡盐溶液呕吐、引流量（胃肠减压、T管引流）T上升1℃，失水增加3~5ml；T>40℃,补充600~1000ml液体；出汗湿衣裤补水1000ml液体；气切病人每日气道丧失水分700~1000ml液体

问题：张先生进行肠部分切术后第1天，胃肠减800ml，腹腔引流200ml，尿量1000ml。术后第2天补液量应是多少？怎么补？问题：张先生进行肠部分切术后第1天，胃肠减800ml，腹腔引200ml，尿量1000ml。术后第2天补液量应是多少？第二天补液量：生理需要量+累计损失量1/2+继续损失量生理需要量：2000ml累计损失量：2-3%x60=1.2-1.8GK=1200-1800ml=3000/2=1500ml(平均）继续损失量：800ml+200ml+1000ml=2000ml第二天补液量：2000+1500/2+2000=4750ml

第1个8h补充总量的1/2，其余16h匀速输入监测：1、生命体征、临床表现、并发症表现、引流液；

2、24h出入量、尿量问题：张先生进行肠部分切术后第1天，胃肠减800ml，腹腔引200ml，尿量1000ml。术后第2天补液量应是多少？怎么补？第二天补液总量：2000+1500/2+2000=4750ml第一个8小时:4750X1/2=2375ml之后16h：2375ml补液原则：

先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾、交替补给又称，继发性缺水、慢性缺水特点：失水＜失钠，Na+

＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L1、病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠根阻、大面积慢性渗液：排钠过多：利尿酸、氯噻酮钠不足：补充水分过多失水＜失钠2、病理生理细胞外液渗透压降低-抗利尿激素-尿多（提高细胞外渗透压）（轻度）血容量减少-醛固酮-远曲小管重吸收水、钠-尿少-低钠性休克（中重度）3、临床表现：较早出现周围循环衰竭，病人无口渴轻度：脑水肿表现-疲乏、头晕、软弱无力、尿量多、尿钠少中度：恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊、血压下降、浅静脉瘪陷、尿少，尿钠更少重度：休克症状-低钠性休克4、治疗原则轻中度：5%GNS溶液重度：先晶后胶（等渗盐水-羟乙基淀粉）特点：失水＞失钠，Na+

＞150mmol/L，渗透压浓度＞320mmol/L1、病因：水分摄入不足：食道、高浓度营养液水分丧失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法等失水＞失钠2、病理生理细胞外液渗透压增高-抗利尿激素(ADH)

-尿少-细胞外液渗透压恢复正常3、临床表现：轻度：除口渴之外没有其他症状中度：极度口渴重度：脑功能障碍4、治疗原则（1）鼓励病人饮水（最安全）（2）静脉注射5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水（3）含盐饮料——淡盐水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水发病原因水和钠等比例丢失，未予补充水钠丢失而单纯补水水摄入不足或丢失过多发病机制外液等渗，细胞内外液均丢失细胞内液高渗，水进入细胞内，丢失细胞外液为主细胞外液高渗，细胞内水外移，丢失细胞内液为主主要表现和影响尿少、缺水体征、休克，但不口渴较早出现周微循环衰竭（休克）口渴最早也最突出血清钠135~145130以下145以上尿钠减少减少或无有治疗补充等渗液（生理盐水或平衡盐）轻度补等渗或重度以上补高渗液，如3%~5%氯化钠饮水是安全的措施答案：C1.患者男,30岁。因高热2天未能进食,自述口渴、尿少色黄。查体:有脱水症,尿比重1.028,血清钠浓度为156mmol/L.应首先给予（）A.3%~5%的氯化钠溶液B.5%碳酸氢钠C.5%葡萄糖溶液D.等渗盐水E.平衡盐溶液第三节钾代谢异常病人的护理体内钾

细胞外2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾的生理功能：参与维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌的生理特性日需量：3~4克

（一）低钾血症

（K+<3.5mmol/L）

（1）钾摄入不足：进食不足（2）钾丢失过多：

①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、醛固酮增多症（3）分布异常：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素、合成代谢增加，钾向细胞内转移（1）肌无力：为最早的临床表现。（四肢-躯干-呼吸肌）（2）消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘（肠平滑肌兴奋性降低）（3）心脏功能异常：心律失常，心动过速，血压下降；收缩期停博ECG：T波低平，QT间期延长，ST段下移，u波出现

（1）肌无力：（2）消化系统：（3）心脏功能异常：（4）代谢性碱中毒：出现反常性酸性尿1）细胞外液低钾，钾外移，H+内移

2）钠和H+交换多-H+排多减中毒酸性尿（1）实验室：血清K+<3.5mmol/L（2）ECG：T波低平或倒置，QT间期延长，ST段下移，u波出现（1）处理原发病因（2）补钾：

轻度(>3mmol/L)：口服补钾3~6g/d，或进食含钾丰富的食物:肉类、鱼、豆类、牛奶、香蕉中度（<3mmol/L）及重度<2mmol/L)：

需经静脉补充（1）处理原发病因（2）补钾：（3）防治并发症：心律失常、呼吸抑制有受伤的危险：与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关潜在并发症：心律不齐，心室颤动或停博知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识（1）

轻度缺钾：口服补钾、多吃含钾食物（2）中、重度：静脉补钾的护理（3）补钾原则：①严禁直接静脉推注

②见尿补钾:尿量>40ml/h方可补钾;③剂量不可过量：3-6g/日;④浓度适当：浓度≤40mmol/L,即≤0.3%;⑤速度适当：≤60滴/分。500mlN.S中最多能溶10%氯化钾溶液多少ml？

100：0.3=500：X→X=1.5g一支10mlKCl含有1g钾，1.5支为1.5g(15ml),500ml可加15ml.

二、高钾血症病人的护理

K+>5.5mmol/L钾摄入过多：库血钾排出减少：肾脏疾病钾分布异常：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧，细胞内钾转移到细胞外高钾血症无特异性临床表现！

神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、腱反射减弱、感觉异常，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。微循环障碍：

皮肤苍白、湿冷、全身麻木、肌肉酸痛、低血压。心血管系统：心律失常、心动过缓、心跳骤停、高钾血症无特异性临床表现！

心血管系统：神经肌肉系统：微循环障碍：代谢性酸中毒：H+Na+当K+增多K+导致细胞外液H+1、实验室检查：血K+>5.5mmol/L2、典型心电图改变：

T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。典型心电图改变：

T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。1、降低血清钾浓度：

1）限钾：停止一切含钾的药物、溶液。 2）转钾：①纠酸；②GS+RI； 3）排钾：呋塞米40mg静脉注射；口服阳离子交换树脂；透析（持续高于6.5mmol/L）；血透1、降低血清钾浓度：

2、抗心律失常：

指征：血钾≥6.5或有EGC改变；

方法：静推10%葡萄糖酸钙10~20mlCa2+能拮抗k+使心肌兴奋性趋于稳定，但是钙对血钾浓度无影响。潜在并发症：心律失常、心搏骤停疼痛:与抽搐有关有受伤的危险:与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关腹泻:与肌肉应激性增强有关1、降低血钾浓度

1）大量输血时，避输存时长的库血；2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则；3）停含钾药品、食物；4）监测血钾，避免心脏毒性。2、并发症的预防及急救：严密监测生命体征，

（血钾浓度）；使用抗心律失常药物；心肺脑复苏3、意外伤的护理（自学）1、正常成人每日需钠

，保持血清钠

，需钾

保持血清钾

。

1、正常成人每日需钠

4~6g

，保持血清钠

135~145mmol/L，需钾

3~4g,保持血清钾3.5~5.5mmol/L。2.维持细胞外液渗透压主要阳离子是

Ａ.K

Ｂ.Ca

Ｃ.Mg

Ｄ.Na

Ｅ.Cl

D3.某成年病人，腹部手术后，胃肠减压5天，每日输10％GS2000ml，5％GNS1000ml，尿量每天2000ml。病人诉乏力、嗜睡、腹胀恶心、心率110次／分，问应补充下列何种药物Ａ.5％NaHCO3

Ｂ.10％CaCl

Ｃ.10％KCl

Ｄ.5％NaCl

Ｅ.ATP

C4.静脉补液的原则是

Ａ.先盐后糖

Ｂ.先晶后胶

Ｃ.先快后慢Ｄ.见尿补钾

Ｅ.以上均是

E

5.高血钾的临床表现下列哪一项是错误的Ａ.肌肉无力，软瘫

Ｂ.四肢有麻木和异常感Ｃ.可有呼吸困难

Ｄ.有心动过速和心律不齐Ｅ.心电图出现Ｔ波高耸，QRS波群异常增宽

D

7.低钾血症病人最早出现的临床表现是A．肠麻痹

B．四肢无力C．心动过缓

D．恶心呕吐E．血压下降

B8.高钾血症病人出现心律失常时，首先应给予A．5%碳酸氢钠溶液

B．10%葡萄糖加胰岛素C．10%葡萄糖酸钙

D．高渗盐水E．透析疗法

C9.机体调节酸碱平衡最迅速的途径是A．肺脏

B．肾脏C．血液缓冲系统

D．细胞内外钾离子交换E．神经—内分泌系统C第四节

酸碱平衡失调病人的护理891、代谢性酸中毒2、代谢性碱中毒3、呼吸性酸中毒4、呼吸性碱中毒碱5、混合型酸碱失衡

三大途径：体液缓冲系统（最快）、肺、肾(最强)

何女士，59岁，诉腹痛、腹泻1天，门诊拟“急性肠炎”收入院。今晨何女士出现呼吸深而快，36次/分，脉搏124次/分，血压80/50mmHg,神智清醒，反应迟钝，腱反射减弱，肢端湿冷。问：其可能伴有何种酸碱失衡？简称：代酸，体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，是临床最常见的一种。H+HCO3-H2CO3？酸性物质产生过多：无氧代谢、脂肪分解过多等酸性物质排出减少：肾功能不全：固定酸排出障碍，H+

HCO3-远曲肾小管性酸中毒，H+血中HCO3-碱性丢失过多：碱性肠道消化液丢失高钾血症：K+

H+H2CO3健康史：严重腹泻、肠篓休克、高热糖尿病、长时间禁食肾功能不全神经头痛、头晕、疲乏、嗜睡H+症状：呼吸加深加快(50次/分），