肺结核诊断与治疗

概述流行病学全球疫情1/3人（20亿）结核分枝杆菌感染，流行状况与经济水平负相关WHO把印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例集中在这些国家

医学课件园yxkjy概述流行病学我国疫情（2000年第4次流调）高感染率：城市人群高于农村高肺结核患病率：活动性肺结核患病率

367/10万高耐药率：初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，

初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。死亡人数多：每年约有13万人死于结核病。年递降率低：3.2％

中青年患病多：15～59岁年龄段地区患病率差异大：西部地区高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。实施DOTS项目的地区患病率低

医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy病因和发病机制结核菌：5大特点感染途径：呼吸道、消化道、其他易感人群影响传染性因素化学治疗对结核病传染性的影响医学课件园yxkjy一、结核菌特点：

1.生长慢培养4～6周→菌落

A

代谢旺盛，致病力强，传染性大，易被药物杀灭（H、R、S），（细胞外）生长速度

B细胞内菌（酸性抑制）（Z）

不同

C偶尔繁殖菌，仅对少数药物敏感（R）复发根源

D休眠菌，一般耐药，无致病力和传染性，被吞噬细胞消灭医学课件园yxkjy

生长慢

快

A不断繁殖B细胞内菌C偶尔繁殖D休眠菌结核菌生长速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用医学课件园yxkjy特点：

2.分枝杆菌属、抗酸性染色

3.对外界抵抗力强

阴湿处生存5个月以上

杀灭：暴晒2小时来苏2～12小时

70%酒精2分钟煮沸1分钟直接焚毁一、结核菌医学课件园yxkjy一、结核菌

特点类脂质—引起单核、上皮样、淋巴

4.

细胞浸润—

结核结节TB菌壁

蛋白质—过敏反应，中性、单核细胞

成分浸润

多糖类—免疫反应

5.人—主要病原菌分型牛—饮用未经消毒的牛乳，消化道

鸟鼠医学课件园yxkjy病因和发病机制二、感染途径

呼吸道：80%飞沫感染小于10μm痰滴

消化道：其次

其它：

皮肤、泌尿生殖系统少见三、易感人群

婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。

医学课件园yxkjy病因和发病机制四、影响传染性的因素取决于排菌量的多少、空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况五、化学治疗对结核病传染性的影响

接受化学治疗后，痰内结核杆菌不但数量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。

医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy结核病的发生与发展一、原发感染（原发性肺结核）：初次感染结核菌肺内发生渗出性病变，原发病灶

常见于小儿

人体反应性低、局部反应轻微，结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结医学课件园yxkjy结核病的发生与发展二、结核病免疫与变态反应

自然免疫力(先天性)：非特异性，较弱

获得性免疫力(后天性)：特异性、较强→

病灶包围愈合

注射卡介苗、结核菌感染

二者对防止结核病的保护作用是相对的医学课件园yxkjy结核病免疫保护机制—细胞免疫

T淋巴细胞致敏吞噬细胞作用增强

巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌→变成类上皮细胞和朗罕（Langhans）巨细胞→结核结节→病变局限化

结核病的发生与发展医学课件园yxkjy

变态反应（过敏反应）

结核菌侵入人体后4～8周，对菌体及代谢物的敏感反应

属Ⅳ型（迟发型）变态反应，与T淋巴细胞释放淋巴因子有关结核病的发生与发展医学课件园yxkjy变态反应表现：

局部病灶：渗出、干酪样坏死，

全身反应：发热、乏力、食欲下降等，

PDD皮试阳性

肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、多发性关节炎（Poncet病）结核病的发生与发展医学课件园yxkjy免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在免疫反应：对人体起保护作用结核杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。变态反应：常伴有组织破坏，对细菌不利较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核病的发生与发展医学课件园yxkjy结核病的发生与发展三、继发性肺结核：

受过感染的成年人存有免疫反应和变态反应潜伏在肺内结核菌复发 局部反应剧烈干酪样坏死空洞 一般无淋巴管播散引起血行播散较少医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy病理基本病理变化：㈠渗出

充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出见于结核炎症早期或病灶恶化时㈡增生

结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成，结节中不易找到结核菌㈢变质

变态反应强烈（抵抗力下降，菌量多），渗出、结节及组织凝固坏死、干酪坏死医学课件园yxkjy病理变化及转归增生

干酪坏死

（变质）渗出

吸收消散纤维化纤维包裹，钙化液化→空洞→播散淋巴→肺门→纵隔→支气管→颈静脉

血道：粟粒TB→

肺、全身支气管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变好转←免疫力升高恶化→变态反应升高医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy临床类型一、原发型肺结核

肺渗出性炎症病灶（干酪坏死）（上叶底部、中叶、下叶上部）淋巴管炎淋巴结炎（干酪坏死）蔓延至胸膜、纵隔淋巴结原发综合征哑铃状医学课件园yxkjy临床类型一、原发型肺结核

肺门结核菌进入血道→播散→肺、骨、脑、肝、泌尿生殖器官 病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，

多见于儿童、青少年

症状：微热、咳、食欲下降、体重下降医学课件园yxkjy二、血行播散型肺结核1、急性粟粒型肺结核

全身毒血症状常伴发结核性脑膜炎

X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散2、亚急性、慢性血行播散型肺结核

(少量分批经血循环进入肺部)

病情发展缓慢，中毒症状较轻

X线：播散灶大小不均、新旧不等、双肺中上部对称分布医学课件园yxkjy三、浸润型肺结核最常见的一种类型

原发感染（隐性菌血症）X线：内源性感染渗出—干酪样坏死—

外源性感染部分液化、空洞→支气管播散部分消散后，周围纤维包膜→结核球、钙化、纤维结节、空洞开放愈合医学课件园yxkjy四、慢性纤维空洞型肺结核

（未及时发现或治疗不当）X线：厚壁空洞广泛纤维化肺组织收缩，肺门向上牵拉，肺纹理垂柳状纵隔患侧偏移“毁损肺”—肺组织广泛破坏，纤维组织增生，肺叶收缩代偿性肺气肿

并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病医学课件园yxkjy临床表现多种多样：取决于免疫力，过敏状态，病灶性质和范围一、症状

1、全身毒血症状与植物神经紊乱有关

⑴一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗⑵发热：①体温不定（轻症）②长期低热：午后潮热与代谢循环有关③高热：急性播散，进展期，高敏状态医学课件园yxkjy临床表现⑶妇女月经失调或闭经⑷结核变态反应引起的肺外表现：

皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症

（Poncet病）医学课件园yxkjy2、呼吸道症状

早期：少许粘痰⑴咳嗽支扩并感染：痰多且脓

咯痰内膜结核：咳嗽常带血支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音

⑵咯血：有1/3～1/2患者

少量：痰中带血

中量：小血管破裂，大咯血先兆大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀临床表现医学课件园yxkjy临床表现2、呼吸道症状

咯血并发症：

①大咯血窒息（血块阻塞大气道）：病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀②出血性休克；③肺不张；④肺感染—咯血后发热，脓痰；⑤结核病灶播散—发热持续不退⑶胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重⑷呼吸困难：并发气胸或大量胸积液医学课件园yxkjy临床表现二、体征

取决于病变范围、性质、部位

1.病变小，部位深——无体征2.病变大，渗出性——中小湿罗音，呼吸音减低

（肩胛间区或锁骨上下）

3.范围大，干酪样变——实变体征

4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连——胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，呼吸音下降，对侧代偿肺气肿征医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy实验室和其他检查一、结核菌检查

确诊，疗效考核，开放性的主要依据直接涂片（多次）集菌法：阳性率升高培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定PCR+探针：快速、灵敏、特异假阳性或假阴性标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液医学课件园yxkjy实验室和其他检查二、影像学检查

胸部X光、体层、支气管造影、CT可发现病灶、范围、性质、发展、效果判断

X线检查是发现早期肺结核的主要方法常见X线表现纤维钙化、硬结：非活动性病灶浸润性病灶干酪性病灶 → 活动性病灶空洞医学课件园yxkjy实验室和其他检查X线特点：1.上肺尖后段，下叶背段2.多样性

①浓密不匀，边缘模糊，常有卫星灶或播散灶②支气管引流（条索状向肺门）③胸膜反应（在病灶附近）④可见空洞或钙化、纤维化3.追踪：病变变化过程慢，以月计算4.用抗TB治疗病灶逐渐好转医学课件园yxkjy实验室和其他检查三、结素试验（PPDtest）

PPD5IU前臂内侧皮内注射48～72小时后观察结果

硬结直径：＜5mm(－)5～9mm(+)10～19mm(++)

＞20mm水泡坏死(+++)强阳性医学课件园yxkjy免疫力下降假阴性实验室和其他检查PPD试验意义：阳性：①既往有结核感染②强阳性，提示体内有活动性结核 ③三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB阴性：①无结核感染②变态反应前期，初染，4～8周③使用糖皮质激素、免疫抑制剂④免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病)⑤重病、营养不良、年老体衰医学课件园yxkjy实验室和其他检查四、其它检查

①血WBC、分叶②血ESR、③PPDlgG、④支纤镜⑤淋巴结活检医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy诊断诊断程序：可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排痰医学课件园yxkjy诊断痰结核菌：诊断肺TB的主要依据，考核疗效、随访病情的指标

X线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断明确病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗

结核菌素（PPD-5TU）皮肤试验：强阳性机体处于超过敏状态,发病机率高，临床诊断结核病的参考指标医学课件园yxkjy结核病分类2019年修订了中国结核病新的分类

Ⅰ型原发型肺结核

Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核

Ⅳ型结核性胸膜炎

Ⅴ型其它肺外结核记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史如：右中原发型肺结核，涂（-），初治。双上继发型肺结核，涂（+），复治医学课件园yxkjy原发型肺结核正医学课件园yxkjy原发型肺结核侧医学课件园yxkjy右上干酪样肺结核医学课件园yxkjy右下干酪样肺结核医学课件园yxkjy右上浸润型肺结核医学课件园yxkjy右中肺结核瘤医学课件园yxkjy左上空洞型肺结核并双中下支气管播散医学课件园yxkjy治疗前医学课件园yxkjy治疗前医学课件园yxkjy治疗后医学课件园yxkjy右下干酪性肺炎并空洞形成医学课件园yxkjy急性粟粒型肺结核医学课件园yxkjy医学课件园yxkjy医学课件园yxkjy粟粒型肺结核医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy鉴别诊断一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病 三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、发热性消耗病伤寒脓毒血症白血症淋巴瘤医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy并发症

干酪样坏死破入胸腔

脓气胸

血行播散

脑膜、生殖、泌尿道、骨结核

AIDS并发肺结核预防

防治机构、归口管理治疗 查出病人、彻底治疗、预防传播 新生儿、儿童和青少年接种卡介苗医学课件园yxkjy肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗医学课件园yxkjy治疗一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用1、原则：早期、联合、适量、规律、全程用药。

方案：强化和巩固两个阶段

早期：杀菌或抑菌A菌群

联合：减少耐药菌出现

适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大

规律、全程：杀A菌群，灭B、C菌群，减少复发医学课件园yxkjy治疗2、化疗方法⑴常规化疗（标准疗法）

INH、SM、PAS（对氨基水杨酸）12～18个月⑵短程化疗

INH、RFP、PZA（SM）6～9个月⑶间歇用药、两阶段用药

强化阶段每天用药1～3个月

巩固阶段每周三次用药，INH、RFP、EMB剂量至完成月数⑷督导用药医学课件园yxkjy治疗3、抗结核药物

INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)INH

抑制结核菌DNA合成全杀菌药0.3qd(早上)

胸腔内、气管内给药周围神经炎、肝损害

RFP

抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成(A、B、C菌群)全杀菌药0.45-0.6qd(50kg0.6qd)

广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏医学课件园yxkjy治疗3、抗结核药物长效利福霉素衍生物利福定（RFD0.15～0.3qd)

利福喷汀（RFPT0.61次/w）SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药1～0.75g肌注qd

听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA

半杀菌药0.5tid吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害EMB

抑菌药0.75qd视神经炎PAS

抑菌药8～12g/d分三次服医学课件园yxkjy治疗4.化疗方案初治（短程疗法）

强化 SM、INH、RFP、PZA1次/日2个月

巩固 INH、RFP1次/日后4个月方案：

2SHRZ/4HR（短程）

2SHRZ/4H3R3（短程）

2HSP(E)/10HP（标准）

1HS/11H2S2（标准）医学课件园yxkjy治疗(2)复治

选用敏感药2SHRZ/4HR或6HR；二线药

卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药氧氟沙星，环丙沙星5.病情判断，疗效考核，治疗失败：

根据临床症状、X线表现及排菌情况综合分析医学课件园yxkjy二、对症治疗1.毒血症状有效抗痨治疗下干酪样肺炎

若有高热等结核性脑膜炎严重结核中毒症状