《肝炎病人的护理》课件

第十章传染病的护理第三节肝炎病人的护理主要内容疾病概述1护理评估2护理诊断与合作性问题3护理措施4学习重点是肝炎病人的分型、身体状况、传播途径用药护理、饮食护理及健康指导学习难点肝炎病人的实验室检查结果及临床意义学习重点与难点疾病概述1定义分型临床表现病原体流行病学预后

病毒性肝炎（简称肝炎）是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。定义临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。临床表现目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。分型病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高[病原学及其主要特点]（一）甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分类RNA病毒⒉自愈性疾病4-8周⒊重型肝炎发生率<1%4.甲型肝炎病毒（HAV）肝内复制，粪便排出。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活紫外线照射1h或100℃加热5分钟可使病毒灭活●抵抗力：

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分类DNA病毒2.不同年龄感染后转归不同宫内或儿童转慢性率：90%成人期感染后：10%3.形态和结构HBV颗粒，又称Dane颗粒。⑴胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液中本身无传染性，但有抗原性。⑵核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原4.抵抗力：耐热、低温、干燥、紫外线、一般浓度消毒剂；煮沸10min或高压蒸汽消毒可灭活。Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）[流行病学]（一）传染源肝炎病毒感染者都是传染源。急性、亚临床感染：甲型、戊型急慢性患者、亚临床感染者、病毒携带者：乙、丙、丁肝的重要传染源。[流行病学]（二）传播途径●甲型和戊型肝炎粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲型和戊型肝炎传播途径1.血液传播：我国最主要传播途径。含有肝炎病毒的血液和血制品、注射器、医疗器械、刺伤2.日常生活密切接触：精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、共用牙刷和剃刀、纹身、纹眉。3.母婴传播：导致婴幼儿HBV感染的重要途径，宫内感染、围产期或分娩后传播。●乙型、丙型和丁型肝炎乙型、丙型和丁型肝炎传播途径我国乙肝病毒感染率乙型肝炎病毒的母婴传播

乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。

目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后)（三）人群易感性1.甲型

好发于学龄前儿童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿抗体母亲2.乙型

婴幼儿、青少年

男女感染率相近，但发病者男多于女

感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。3.丙型

人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高4.戊型青壮年多见，感染后免疫力不持久。（四）流行特征：1.流行方式（1）散发性发病：日常生活接触传播（2）暴发流行：水和食物的污染2.季节分布甲型：秋、冬季明显；戊型：雨季或洪水后明显；乙、丙和丁型：季节分布不明显。[流行病学]（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明显。乙型：高流行区：HBsAg携带率为8％～20％，见于非洲、东南亚和中国等。丙型：世界各地无明显差别丁型：我国西南地区感染率较高戊型：亚洲和非洲。[流行病学]甲型和戊型肝炎预后好，一般不会发展成慢性肝炎。乙型、丙型和丁型肝炎可发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。预后

慢性乙肝(CHB)的病程进展HBV携带肝硬化CHB肝癌一级二级三级阻断乙肝三步曲护理评估2健康史心理-社会状况身体状况辅助检查治疗要点询问周围环境和家中是否有类似的病人或病原携带者，有无密切接触史，如有无共用牙刷、剃须刀等物品。近期有无进食过污染的水和食物（如水生贝类）、周围环境的卫生情况和居住条件等。近期有无输注过血液和血制品、血液透析和有创性检查治疗、有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触、文身、文眉等。是否使用过对肝脏有损害的药物。有无嗜酒史。是否接种过疫苗。健康史临床表现：（一）急性肝炎黄疸型：黄疸前期(5～7天)

疲乏，消化道症状，可有发热。黄疸期(2～6周)黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。恢复期(1～3月)症状逐渐消失。无黄疸型：消化道症状为主黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻部分有肝脾肿大、肝区叩痛黄疸期巩膜皮肤黄染临床表现:

(二)慢性肝炎1.病程超过半年2.分度轻度：疲乏、厌食、恶心、肝区不适，伴肝病面容，肝脾肿大中度：消化道症状、神经症状，肝大，质地中等以上；肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，进行性脾肿大，腹水、静脉曲张，肝功异常。重度：加上肝外器官损害表现。腹水和腹壁静脉曲张（三）重型肝炎1.急性重型

急性肝炎起病后10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。2.亚急性重型急性肝炎起病后10天以上，易转为肝硬化。3.慢性重型在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。急性重型肝炎：肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸。2.肝缩小。3.肝臭味。4.腹胀鼓肠和腹水。5.肝性脑病6.出血倾向瘀斑、消化道等出血。7.肾衰竭（肝-肾综合征）尿少、无尿，Cr升高。（四）淤胆型肝炎病程持续时间长：2～4月黄疸有三分离特点消化道症状轻，ALT升高不明显，PTA下降不明显黄疸有“梗阻性”特点黄疸加深伴皮肤瘙痒，大便颜色浅，肝大评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度。有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。有无因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何。心理-社会状况血清酶检测谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。血清蛋白检测慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。血清和尿胆红素检测黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高，尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。凝血酶原活动度（PTA）检查PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，预后愈差。辅助检查（二）各类肝炎病毒血清标志甲型肝炎血清抗-HAVIgM阳性提示近期有HAV感染，是确诊甲型肝炎最主要的标记物血清抗-HAVIgG是保护性抗体，见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人。乙型肝炎血清病毒标记物的临床意义（见表）HBV-DNA和DNA聚合酶检测：阳性提示体内有HBV复制，传染性强。HBV感染最直接、最特异、最灵敏的指标血清病毒标记物临床意义乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性提示为HBV感染者。若无临床表现而HBsAg阳性持续6个月以上为慢性乙肝病毒携带者。乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、乙肝疫苗接种后或既往感染者乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性提示HBV复制活跃，传染性强，持续阳性则易转为慢性，如转为阴性表示病毒停止复制乙型肝炎e抗体（抗-HBe）阳性提示HBV大部分被消除，复制减少，传染性减低乙型肝炎核心抗原（HBcAg）一般方法不易检出，阳性表示病毒呈复制状态，有传染性乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）抗-HBcIgG阳性提示过去感染或近期低水平感染，抗-HBcIgM阳性提示目前有活动性复制“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳肝炎目前尚无特效治疗方法，治疗原则为综合治疗，以休息、营养为主，辅以适当的药物治疗，避免使用肝脏损害的药物，不同类型肝炎的治疗侧重点不同。急性肝炎以一般治疗和对症、支持治疗为主，强调早期卧床休息，急性期应隔离，辅以适当的护肝药物，一般不主张抗病毒治疗。慢性肝炎除了适当休息和营养外，还需要保肝、抗病毒、对症及防止肝纤维化和癌变等综合治疗。重型肝炎以支持、对症治疗为基础，促进肝细胞再生，预防和治疗并发症，有条件者可采用人工肝支持系统，争取肝移植。治疗要点活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关。营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。焦虑与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关。知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识。潜在并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征。护理诊断与合作性问题3护理措施4一般护理用药护理病情观察并发症护理心理护理健康指导

项目内容隔离休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。甲、戊型肝炎自发病之日起实行消化道隔离3周，急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至HBsAg转阴，慢性乙型和丙型肝炎按病毒携带者管理。饮食护理急性肝炎宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物250~400g/d，适量蛋白质（动物蛋白为主）1.0~1.5g/(Kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食慢性肝炎宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质（优质蛋白为主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒重型肝炎宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入一般护理饮食原则1）急性肝炎：

宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，碳水化合物250-400g/d，适量蛋白质（动物蛋白为主）1.0-1.5g/(Kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食2）慢性肝炎：宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质（优质蛋白为主）1.5~2.0g/(Kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒3)重型肝炎：宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。病情观察注意观察药物疗效和不良反应干扰素的不良反应较多，使用前应向病人及家属解释使用干扰素治疗的目的和不良反应，嘱病人一定要按医嘱用药，不可自行停药或加量。常见的不良反应有：骨髓抑制：若白细胞＞3×109/L应坚持治疗，可遵医嘱给予升白细胞药物；若白细胞＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L可减少干扰素的剂量甚至停药。

用药护理流感样症状：常在治疗开始1-2周出现，随后自然消失或减轻。休息，多饮水，在注射干扰素后1小时服用解热镇痛药对症处理，或将注射时间安排在晚上。胃肠道反应：观察，对症，重者停药；脱发：停药后可恢复；肝功能损害：观察，酌情继续治疗或停药；神经精神症状：观察，重者减量或停药；护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。

心理护理项目内容对病人和家属的指导①向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，生活规律，劳逸结合。②加强营养。③不滥用保肝药物和其他损害肝脏的药物。④实施适当的家庭隔离。⑤出院后定期复查。切断传播途径指导①甲型和戊型肝炎应预防消化道传播

②乙、丙、丁型肝炎重点防止血液和体液传播易感人群指导①甲型肝炎易感者可接种甲型肝炎疫苗②HBsAg阳性的配偶、医护人员、血液透析者等HBsAg和抗-HBs均阴性的易感人群及未受HBV感染的对象可接种乙型肝炎疫苗③HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，2周后接种乙肝疫苗健康指导

1.患者男性，54岁，乙肝病毒携带者，请问HBV感染时产生的具有保护性抗体是A.HBsAgB.HBcAgC.HBsAbD.HBeAgE.HBeAb2.乙型肝炎的潜伏期是A.平均30天B.平均40天C.平均50天D.平均60天E.平均70天3.患者女性。50岁，4年前发现HBsAg（+），近两年来出现ALT升高，伴有食欲下降、乏力，查体：颈部出现蜘蛛痣，未见黄疸，请问下列哪项不是病毒性肝炎的治疗原则A.综合性治疗B.以休息、营养为主C.适当药物治疗D.避免使用损害肝脏的药物E.戒烟4.关于病毒性肝炎的流行病学表现，下列哪项是错误的A.甲型肝炎可呈食物型或水型爆发流行B.母婴垂直传播可见于乙型肝炎C.家庭内密切接触传播可见于各型肝炎D.输血后肝炎仅见于乙型肝炎E.HBsAg阳性者常呈家庭集聚现象5.患儿女性，6岁，近3天出现低热、伴有食欲不振，恶心呕吐2次，不愿意活动，今日家长发现患儿眼睛发黄来医院就诊，医生经过检查诊断为病毒性肝炎，请问该病人早期护理最主要的是A.卧床休息B.保肝药物C.免疫制剂D.抗病毒药物E.维生素类药物6.慢性病毒性肝炎病程大约是A.3个月以上B.半年以上C.1年以上D.2年以上E.3年以上7.以下哪一项不是急性病毒性肝炎的主要临床表现A.食欲减退、恶心B.肝肿大及肝功能损害C.消瘦D.乏力E.部分病例出现黄疸8.男性，50岁,轻度乏力，纳差20天，伴皮肤瘙痒，大便颜色变浅，尿成茶红色，巩膜重度黄染，尿胆红素升高，尿胆原阴性。应诊断为A.急性重型肝炎B.慢性淤胆性肝炎C.坏死性肝炎D.慢性迁延性肝炎E.急性黄疸型肝炎9.某患者，乙型肝炎病史15年，近来出现意识模糊等肝性脑病的先驱症状，请问若为肝性脑病患者用肥皂水灌肠，可导致A.腹水加重B.腹泻加重C.酸碱平衡失调D.血氨的产生和吸收E.黄疸升高10.患者，女，28岁，食欲减退、黄疸进行性加深24天，腹胀半个月，既往无肝病史。检查：明显黄疸，皮肤瘀斑，无蜘蛛痣，肝掌，腹胀，肝脾未扪及，腹水征阳性，血清总胆红素342μmol/L，ALT560U/L，最可能的诊断是A.急性重型肝炎B.亚急性重型肝炎C.慢性重型肝炎D.慢性肝炎重度E.瘀胆型肝炎11.患者男性，38岁，发热，恶心，食欲下降，黄疸入院，诊断为急性黄疸型肝炎，请问该病人黄疸前期的主要临床表现是A.呼吸系统感染症状B.皮肤、黏膜黄染症状C.循环系统症状D.消化系统症状E.泌尿系统症状12.患者男性，急性甲型肝炎入院，请问该病人的隔离期是A.病后50天B.病后3周C.病后1个月D.病后2个月E.病后3个月13.患者女性，30岁，无症状，几天前来医院做婚前检查发现HBsAg(+)，诊断为乙型病毒性肝炎携带者，请问该病人最主要的传播途径是A.粪-口传播B.血行传播C.母婴传播D.呼吸道传播E.蚊虫叮咬患者，男，48岁，乙型肝炎病史l0年，因乏力、低热、腹胀、少尿入院。查体：巩膜黄染，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝脏肋下未及，脾肋下2指，移动性浊音阳性。14.为了利于腹水的消退，给患者抽取腹水的同时，应及时输注A.等渗盐水B.抗生素C.白蛋白D.高张葡萄糖溶液E.甘露醇患者，男，48岁，乙型肝炎病史l0年，因乏力、低热、腹胀、少尿入院。查体：巩膜黄染，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝脏肋下未及，脾肋下2指，移动性浊音阳性。15.该患者出现腹水原因