第十章慢性非传染性疾病防

第十章慢性非传染性疾病的防制

,1．掌握慢性病的概念及防制策略。2．熟悉心脑血管病、恶性肿瘤和糖尿病的危险因素及防制。3．了解慢性病的现况。第一节慢性非传染性疾病的现况及其防制策略简称慢性病，指起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认长期的疾病的总称。常见有冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病及慢性阻塞性肺部疾病等。一、慢性非传染性疾病的现况1．慢性非传染性疾病成为人群健康和死亡的主要原因多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量降低。及其所致的疾病已成为全球的一个主要公共卫生问题。预计到2020年，全球总死亡的75％、全球疾病总负担的57％将由所致。的问题不在局限于经济发达国家和地区，全球因死亡的人中，79％是在发展中国家。2．慢性非传染性疾病相关危险因素

及其疾病负担的病因复杂，并具有多因多果的特点，但目前认为常见主要与吸烟、饮酒、不合理膳食、体力活动不足和超重与肥胖等有关。导致全球主要疾病负担原因的10大危险因素序号发展中国家发达国家高死亡率低死亡率1低出生体重饮酒吸烟2不安全性行为低出生体重高血压3不安全饮用水高血压饮酒4室内空气污染吸烟高血胆固醇5锌缺乏肥胖肥胖6铁缺乏高血胆固醇水果蔬菜摄入不足7维生素A缺乏铁缺乏体力活动不足8高血压水果蔬菜摄入不足滥用毒品9吸烟固体燃料的室内空气污染低出生体重不仅对人们的健康和生命构成巨大危害，并且给个人、家庭和社会将带来沉重的经济负担。一是直接经济负担，包括提供服务的费用(医药费、住院费、预防经费)和接受服务的费用(患者及伴护人员的差旅费、伙食费、营养食品费)。二是间接经济负担，包括患者因病损失的工作时间，因病降低工作能力引起的经济损失，因病引起的过早死亡而损失的工作时间；伴护人员、亲友损失的工作时间等。二、慢性非传染性疾病的防制策略防制的目的是在人生命的全程预防和控制的发生；降低的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。防制应以明确疾病发生、发展规律，疾病危险因素及其之间内在关系为基础，选择有科学证据证实有效的策略及方法。的发生、发展一般依从正常人→高危人群(亚临床状态)→疾病→并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。由于心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病位于死因顺位和疾病谱的前列，是防制的重点。1．制定慢性非传染性疾病防制策略的原则要求任何地区和国家在制定防制的策略和选择防制措施时至少考虑以下原则：①强调在社区及家庭水平上降低最常见的4种共同危险因素(吸烟、饮酒、不合理膳食、体力活动不足)，进行生命全程预防。②三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把作为一类疾病来进行共同的防制。③全人群策略和高危人群策略并重。④传统保健系统服务内容、方式向包括鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性保健模式发展。⑤加强社区防制行动。⑥改变行为危险因素预防时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。2．慢性非传染性疾病的监测包括针对危险因素的监测，根据对的发病和死亡影响最大、通过有效的一级预防可以改变、具备有效的测量方法、测量满足适当的伦理学标准4条原则，选择吸烟、饮酒、营养、体育锻炼、肥胖、高血压、血糖和血脂8个主要危险因素开展监测，同时建议监测周期从5年左右1次缩短到每1～2年1次。3．实现一、二、三级预防的结合慢病的预防和控制应包含着健康促进、疾病预防、临床诊治和康复等整个过程，因此预防医学必须与临床医学结合才能担负起对的预防和控制。强调一级预防优于二级预防；全人群策略优于高危人群策略；整合的危险因素管理优于单个危险因素的干预。此外，加快全科医师队伍建设和提高综合业务素质是更好地实现三级预防前提。通过不断拓展服务领域，推出家庭护理、健康咨询和与生命周期相关的各种预防保健服务，以满足人们的卫生保健需求。心脑血管疾病的定义为什么要重视心脑血管疾病的防治？你知道1或2个心脑血管疾病防治的成功例子吗？案例讨论小结第二节常见慢性非传染性疾病的防

制措施一、心脑血管病防制心脑血管疾病是一类疾病的总称，主要指冠心病，脑卒中和高血压等。冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，临床主要表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死等。脑卒中主要指脑动脉硬化，造成脑的血液循环发生急性故障，导致出血性脑卒中及缺血性脑卒中，脑卒中发病率和死亡率目前在老年病中占首位，即使病后存活，也有80％左右留下痛苦后遗症如脑瘫、失语、吞咽困难、痴呆等。高血压患者由于长期持续地血压升高，影响患者的工作和生活质量，更为严重的，它是造成心、脑、肾等重要器官损害的罪魁祸首。心脑血管病的主要危险因素高血压危险因素冠心病危险因素脑卒中危险因素超重与肥胖高血压高血压高盐高血脂、高血胆固醇心脏病低钾、低镁、低钙糖尿病糖尿病缺乏动物蛋白超重与肥胖暂时性脑缺血发作()中度饮酒不良生活方式，如吸烟、饮酒肥胖精神紧张高脂饮食、缺乏体力活动不良生活方式，如吸烟、饮酒吸烟冠心病家族史遗传因素Ａ型性格精神紧张（1）喜欢过分争先和有雄心壮志者。（2）有过高的工作要求，经常不满足现有的工作成就。（3）情绪易波动。（4）有闯劲，表现为好斗、敏捷和强烈的进取心。（5）过分争强好胜。（6）经常匆匆忙忙。（7）习惯艰苦紧张的工作，即使休息也难以松弛下来。（8）不耐烦，情绪急躁。（9）常常同时进行多种思维与动作，言语动作的节奏快者。为什么要重视心脑血管疾病的防治？干嘛瞄准我？为什么要重视心脑血管疾病？心脑血管病的分级预防一级预防二级预防三级预防合理膳食早期检出及治疗强化治疗与康复工作戒烟限酒防止病情加重防止复发适度体力活动避免并发症的产生使患者病而不残、残而不废控制血压及血脂提高生活质量控制超重与肥胖保持心理平衡你知道1或2个心脑血管疾病防治的成功例子吗？:()案例讨论芬兰北卡：1970s,人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。背景资料背景资料健康意识差问题1：北卡地区人群心脑血管疾病死亡率高的原因？问题2：如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血管疾病的高死亡率？你的干预目标、策略及措施？目标：全人群危险因素分布的左移（降低全人群危险因素平均水平）策略：高危人群策略与全人群策略相结合全人群策略：以全人群为对象，以社区为基础干预共同的危险因素危险因素心血管病糖尿病肿瘤吸烟★

★★体重指数★★★

少运动★★★

高脂膳食/高血脂★★★

饮酒★*

★

血压★★

高危人群策略：先筛检，然后针对高危人群按相应的临床服务指南来管理，如高血压、糖尿病的筛检及管理北卡做法：北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与地区为对照）干预措施举例（膳食）成立多个中心，协调各个部门的协作启动营养教育项目社区中各种组织团体的共同参与与食品工业相协作食品标签价格政策结果干预结果3559男女1972199719721997脱脂牛奶0.1160.223菜油1.2332.135黄油8510818二、恶性肿瘤防制(一)恶性肿瘤的主要危险因素恶性肿瘤是一类多因素、多效应、多阶段、多基因致病的疾病。国内外大量流行病学研究结果显示，恶性肿瘤的发生是由环境因素与遗传因素的相互作用引起的。环境致癌因素包括自然环境的物理、化学、生物因素以及社会因素，而这些致癌因素除少部分是以人们不自主的方式接触以外(如环境污染、病毒的垂直传播)，多数是通过人们不良的生活行为方式而进入机体的。1．环境因素主要是物理因素(如电离辐射、紫外线、慢性灼伤、机械性刺激及外伤性刺激等)，化学因素和生物因素。化学性致癌物分类分类致癌物确认致癌物多环芳烃，如苯并(α)芘可引起皮肤癌和阴囊癌；砷及其化合物、石棉、氯甲醚、联苯胺、苯、氯乙烯等所致肿瘤主要有肺癌、膀胱癌、白血病、皮肤癌、肝血管肉瘤等；致癌药物有咪唑硫嘌呤、环孢素、环磷酰胺、乙烯雌酚等可疑致癌物如黄曲霉毒素、亚硝胺等潜在致癌物如钴、硒等与恶性肿瘤相关的生物因素生物因素肿瘤名称乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒原发性肝癌人乳头状瘤病毒()宫颈癌幽门螺旋杆菌胃癌淋巴瘤、鼻咽癌肝吸虫混合胆管癌埃及血吸虫膀胱癌人类疱疹病毒肉瘤非霍金淋巴瘤2．膳食约1/3的恶性肿瘤发生与膳食有关。膳食结构不合理和营养失调是引起恶性肿瘤的主要原因。不科学的烹调、加工方法会导致食物中的营养素丢失、变性，产生亚硝胺、杂环胺类、多环芳烃类等致癌物。烧焦的鱼、肉，烟熏、烧烤食物，酸菜、咸菜等则是食管癌、胃癌的危险因素。3．不良的生活方式4．遗传因素某些癌症与遗传因素有关，如鼻咽癌、乳癌、食管癌、胃癌、肝癌及结肠癌等有遗传倾向。肿瘤的发生发展涉及多种癌基因活化和抑癌基因的灭活。遗传流行病学研究结果表明，肿瘤遗传易患性可能与癌基因、抑癌基因、修复酶基因和代谢酶基因多态性等有关。5．心理精神因素精神创伤、不良情绪等社会心理因素与癌症的发生应该有关。长期持续的紧张刺激会降低或抑制机体免疫监测功能，促进恶性肿瘤发生发展。忧郁、易怒、内向、孤僻等不良情绪与性格也与恶性肿瘤发生有一定关联。(二)恶性肿瘤防制指出1/3的肿瘤是可以预防的，1/3的肿瘤如能早期诊断是可以治愈的，1/3的肿瘤是可以减轻痛苦延长寿命的。并强调“应用已有的、有前途的医学知识开展防治，比期待中的基础研究的突破将获得更大的实效”。肿瘤的三级预防措施如下：1．一级预防主要针对危险因素进行干预。具体措施为：①防癌健康教育。②环境保护。③职业防护。④疫苗接种。⑤其他：经常参加体育锻炼，避免性交紊乱，不滥用药物和激素类制品。我国制定的防癌健康教育12条原则是：注意饮食营养平衡，不偏食；不反复吃完全相同的饮食，也不长期服用同一种药物；饮食适度，不过饱；不吸烟；适量摄入富含维生素A、维生素C、维生素E及膳食纤维的食物；避免过度饮酒；少吃过咸过热食物；少吃烧焦食物；不吃发霉食物；避免过度日晒；避免过度劳累；保持个人清洁卫生。2．二级预防着重于早期发现、早期诊断、早期治疗，是恶性肿瘤防制的核心。通过筛检和危险信号做到“三早”。⑴警惕恶性肿瘤的早期“危险信号”：人体所患的恶性肿瘤约有75％以上发生在身体易于查出和易于发现的部位，为便于及早发现肿瘤，应注意常见肿瘤的十大症状：①身体任何部位如乳腺、颈部或腹部的肿块，尤其是逐渐增大的。②身体任何部位如舌、颊、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡，特别是经久不愈的。③不正常的出血或分泌物，如中年以上妇女出现不规则阴道流血或分泌物增多。④进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。⑤久治不愈的干咳、声音嘶哑或痰中带血。⑥长期消化不良，进行性食欲减退、消瘦，又未找出明确原因的。⑦大便习惯改变或有便血。⑧鼻塞、鼻衄()、单侧头痛或伴有复视时。⑨赘()生物或黑痣的突然增大或有破溃、出血，或原来有的毛发脱落时。⑩无痛性血尿。患者若发现这些问题，应及早到医院进行检查和处理。⑵恶性肿瘤的筛检在无症状人群中进行癌症筛检的推荐方案筛检方法性别年龄(岁)频度宫颈图片检查女有性生活或20以上每年做1次，连续3次检查正常后，由医生酌情决定减少涂片检查的频度妇科检查子宫内膜组织检查女停经后的高危妇女*停经时1次乳房自检女≥20每月1次乳房体检女20～40每3年1次

≥40每年1次乳腺摄片女35～39基础1次40～49每1～2年1次≥50每年1次直肠指检男、女≥40每年结合体检进行大便潜血试验男、女≥40每年结合体检进行乙状结肠镜检男、女≥502次检查阴性后，3～5年1次健康咨询男、女20～40每3年1次3．三级预防主要是改善肿瘤患者的生命质量和预后。制定和完善癌症诊断、治疗和随访方案，加强癌症患者的康复指导，包括现代和传统医药、营养支持、心理治疗和体育锻炼等。积极开展癌症患者的社区康复工作，使更多的患者获得康复医疗服务。对晚期癌症患者实施止痛和临终服务等。三、糖尿病防制糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌及/或其作用缺陷引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官导致残废或者早亡。1型糖尿病(1)患病率远低于2型糖尿病(2)。世界不同地区1发病的分布情况差异甚大，以北欧国家最高，而东南亚国家则相对较低。欧洲国家1发病率有自南向北逐渐升高的趋势。中国是世界上1发病率最低的国家之一，但由于中国人口基数大，故1患者的绝对例数并不少。据国内估计，目前我国1患者总数在200万～300万。2起病时症状比较隐蔽，很难在初发时即获确诊，但其患病率较高。近年来，世界各国2的患病率均有急剧增加的趋势，2患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。的研究报告显示，世界各国2患病率的变化有以下共同特点：①患病率急剧增加。②2是糖尿病患者群的主体，占糖尿病患者的90％左右，我国2所占比例也是如此。③发病年龄年轻化。④存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者，即糖调节受损者，表现为空腹血糖受损或糖耐量受损，其中有一部分人将发展为糖尿病患者。⑤各地发病状况差异巨大。目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国。(一)糖尿病的主要危险因素目前认为，糖尿病是由遗传因素、环境因素和行为因素共同作用而导致的多因素疾病。1．1的危险因素⑴遗传易感性：1是多基因遗传病，但遗传基因仅作为危险因素之一，增加发生1的易感性。近年来，1的易感基因研究主要集中在相关基因和非相关基因。⑵环境因素：①病毒感染:病毒感染一直被认为是有可能引发1的启动因子。母亲妊娠期间受病毒感染，尤其是风疹、柯萨奇病毒是儿童患1的重要危险因素。②营养:母乳喂养与1发病率存在负相关。病例-对照研究显示，母乳喂养时间短(＜3个月)和早期牛乳喂养与1发生呈显著正相关。提示母乳喂养具有保护作用，而牛乳喂养，主要是早期暴露于牛乳蛋白可增加患1的风险。③自身免疫:1的发生可能与T细胞介导的自身免疫导致β细胞的选择性破坏，胰岛素分泌减少和绝对缺乏有关。此外，对β细胞有毒性的药物和化学物质被摄入后抑制胰岛素的合成与分泌，可损伤β细胞，导致1。2．2的危险因素⑴超重与肥胖：总体脂增多或腹内体脂相对或绝对增多是2发病明确相关的危险因素。⑵体力活动减少及/或能量摄入增多：体力活动减少容易使脂肪在体内堆积从而导致糖尿病；此外，体力活动减少可降低外周组织对胰岛素的敏感性，损害葡萄糖耐量而直接导致糖尿病。2的发生与摄取高热量、高脂肪、高蛋白(高动物蛋白)、高碳水化合物及缺乏膳食纤维的饮食有关。⑶胎儿及新生儿期营养不良：生命早期营养不良可以导致后来的代谢障碍，增加发生和2的危险。⑷糖耐量受损()：指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之间的一种中间状态。研究表明患者5～10年后1/3发展成糖尿病，1/3恢复正常，1/3仍为。⑸遗传易感性：2有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中的患病率比非糖尿病亲属高4～8倍。双生子研究同样提示糖尿病有遗传性。等在糖尿病家庭中收集200对同卵双生子资料，每对中至少有一个糖尿病患者。中国人2的遗传度为51.2％～73.8％。随着分子生物学技术和分子流行病学的发展，2的一些遗传基因也相继被确定。(二)糖尿病的防制1．糖尿病的三级预防⑴糖尿病的一级预防：目标是纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。糖尿病的一级预防预防措施包括在一般人群和高危人群中宣传糖尿病的防治知识：如糖尿病的定义、症状、体征；提倡健康的行为，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒；预防和控制肥胖；对于高血压、高血脂的个体，要控制血压，改善血脂；对糖耐量受损()或空腹血糖受损()者，及早实行干预。糖耐量受损被称为糖尿病前期，这样的患者占相当一部分，是最重要的糖尿病高危人群，也可以说是糖尿病的后备军，这些人每年从国际上来看有1.5％～10％进展为糖尿病。荷兰一项调查表明50～75岁者每年有13.8％演变为糖尿病。中国大陆及香港地区的报告，每年有8％～11％的糖耐量损害者将转变为糖尿病，在全球是居前列。、人群的筛查方法：推荐应用葡萄糖耐量试验()，进行有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。、人群的干预包括生活方式干预。相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益。一般要求：主食减少100～150日；运动增加150分钟/周；体重减少5％～7％。改变生活方式的目标是：使达到或接近24，或体重至少减少5％～7％；至少减少每日总热量400～500；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30％以下；体力活动增加到250～300分钟/周。⑵糖尿病的二级预防目标是提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。在高危人群中开展糖尿病筛查，尽早检出糖尿病。高危人群为：①年龄≥45岁，≥24，以往有或者。②有糖尿病家族史者。③有降低(≤35即0.91)和(或)高血症(≥250，即2.75)者。④有高血压(成人血压≥140/90)和(或)心脑血管病变者。⑤年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿(出生体重≥4)者。⑥有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。⑦常年不参加体力活动者。⑧使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。筛查的方法可采用空腹血糖()或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖(2)。对已经是糖尿病的患者，减少并发症，主要是慢性并发症，提高医疗水平。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。无论1还是2患者，生活方式调整等非药物治疗是非常重要的基础治疗，应根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。对1患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。⑶糖尿病的三级预防对出现各种并发症的患者，应积极治疗并发症，以降低残疾率，改善生活质量，提高生存率。2．糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧