抗菌药物的合理应用 抗菌药物预防性应用的基本原则

抗菌药物合理应用原则第二节抗菌药物预防性用药基本原则一、非手术性抗菌药物预防应用预防用药原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露与致病菌感染的高危人群2.预防用药适应症和抗菌药物选择应给予循证医学证据3.应针对一种或两种最可能的细菌感染进行预防用药。4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况非手术预防性用药疾病脑膜炎奈瑟菌感染、反复发作尿路感染、骨髓移植、新生儿B组链球菌病、体弱旅行者、性受害者或性接触者、结核病预防用药人群、疟疾等。

第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（一）预防感染用药目的

防止术后刀口直接关联的组织器官期间导致的感染。（二）预防用药原则

用药依据切口类别、手术环境时间感染可能导致程度等，预防用药不能替代手术其它无菌操作。手术预防感染用药病例1.清洁手术-Ⅰ类切口：手术部位无炎症、及与外界相通的器官部位。如甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、白内障手术、肾切除术、颅内肿瘤切除术等。2.清洁污染手术-Ⅱ类切口：手术部位存在寄生菌群，手术时可能污染手术部位的，需要预防用药。如胃切除术、胃穿孔修补术、胆囊单纯造口术、肝脓肿切开引流术等。3.污染手术-Ⅲ类切口：易造成手术部位严重感染的，需要预防用药。如肛周脓肿、化脓性阑尾炎等。

4.污秽感染手术-Ⅳ切口：手术开始前已经在应用抗菌药，术中术后继续用药。如陈旧性创伤手术、已有临床感染或脏器穿孔手术等。第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（三）抗菌药物品种选择1.根据切口类别选择可能感染菌敏感的达到血药浓度较高的抗菌药物。2.根据循证医学选择有针对性较强、安全、经济成本小的抗菌药物。3.尽量选择单一抗菌药，克服联合应用。

Ⅰ类切口预防用药适应症1.手术面积大、时间长，污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一但感染可导致危及生命结果，如头颅和心脏等。3.异物植入手术，如心瓣膜植入、人工关节和心脏起搏器等4.有感染危险因素者，如糖尿病、免疫功能低下、营养不良和高龄人群，第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（三）抗菌药物品种选择

4.头孢过敏者选用其它替代者。

5.对重要器官手术可直接选用万古霉素或去甲万古霉素

6.不建议选用广谱抗菌药，防止耐药。药物选择

预防阳性菌感染可用林可霉素万古霉素替代；预防阴性菌感染者氨基糖苷类抗生素、磷霉素或氨曲南等。心脏瓣膜置换术、人工关节置换术等。

喹诺酮类有些菌易耐药，不建议手术预防用药。第二节抗菌药物预防用药基本原则二、手术感染性预防用药（四）实施给药1.给药方法（1）口服给药（2）静脉给药静脉一般在术前0.5-1小时给药，确保在切口暴露时发挥药物抗菌作用。2.预防用药维持时间具体维持时间

清洁手术：小于2小时的术前给药一次即可。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期2倍以上及出血量超过1500ml的术中追加一次给药，预防用药时间不能超过24小时，心脏可延长到48小时。

清洁污染手术和污染手术：预防用药时间为24小时，后者可延长致48小时。注意不宜长时间预防用药，易导致耐药现象发生。第三节细菌耐药性与防耐药策略一、细菌耐药性耐药性：指细菌对药物的敏感性下降，可导致药物疗效下降甚至无效现象。1.天然耐药性：病原菌对抗菌药物自然存在不敏感性。

2.获得耐药性：病原菌经反复多次接触抗菌药物后，对该药敏感性下降甚至消失。学生知识应用

选择正确控制耐药措施1.增加抗菌药物使用频率2.增加抗菌药物使用剂量3.控制使用抗菌药物频率4.控制使用抗菌药物档次级别5.减少抗菌药物使用剂量6.控制抗菌药物使用剂量7.优先选用高级别抗菌药物第三节细菌耐药性与防耐药策略一、细菌耐药性3.耐药性预防

掌握感染菌适应症药物防止滥用、严格控制预防感染性用药、必要时采用科学合理的联合用药、准确判断药物治疗效果、使用准确的剂量和疗程、避免不必要的局部用药。细菌耐药性产生机制

1.改变药物结合的靶位结构，药物的结合能力下降。如青霉素类2.胞浆膜通透性下降，药物不易进入到菌体内。如铜绿假单胞菌对青霉素类、头孢类和氨基糖苷类耐药性。3.产生灭活酶，破坏抗菌药物的化学结构，失去抗生能力。如B-内酰胺类4.改变代谢途径，避开药物干扰代谢过程。如磺胺类第三节细菌耐药性与防耐药策略

2006年4月央视《每周质量报告》节目，报道北京知名医院在救治一位年轻患者感染性病例中，采用了多种类型抗菌药仍然无效，最终患者死亡。医院作为特殊病案进行尸检，结果患者体内生长着大量耐药菌。经过调查死者既往病史，没有经常患感染性疾病用抗菌药的用药史，但是患者特别注重饮食卫生，经常在单位食堂用餐，顾虑食堂大锅饭不卫生，所以自己每次饭后服用抗生素，防止自身感染。第三节细菌耐药性与防耐药策略二、防耐药突变浓度理论与防细菌耐药突变策略（一）防耐药突变浓度理论相关概念1.防耐药突变浓度（MPC）：指抑制细菌耐药突变菌株所需最低浓度。在用药剂量上要充分，否则易导致耐药现象产生。2.突变选择窗：以MPC为上限和MIC为下限的浓度范围，即可产生耐药菌株的浓度范围。耐药浓度曲线

第三节细菌耐药性与防耐药策略二、防耐药突变浓度理论与防细菌耐药突变策略3.选择指数：用防耐药突变浓度与最低抑菌浓度之比表示，即MPC／MIC。比值越大诱导耐药菌株产生能力越强。4.选择性压力：抗菌药物浓度-时间血线上，低于MIC的血药浓度曲线下面积。选择性压力越大的药物越容易诱导耐药菌株产生。耐药浓度曲线第三节细菌耐药性与防耐药策略（二）防耐药突变浓度与突变选择窗的临床意义1.选药应选Cmax＞MPC的抗菌药，才具有防止耐药产生。2.突变选择窗（MSW）越小约不容易产生耐药菌株。3.药物浓度高于MPC时，既可以杀灭敏感菌也可以杀灭耐药菌株，疗效好不易耐药。耐药浓度曲线

第三节细菌耐药性与防耐药策略（三）基于防耐药突变浓度与突变选择窗的治疗策略1.药物选择：选择药物浓度高于MIC和MPC、MPC低的、MSW窄的抗菌药才是有效抗耐药的抗菌药.2.关闭或尽量缩小MSW（１）缩短血药浓度在MSW内的时间首剂大剂量，血药浓度尽快超过MSW范围耐药浓度曲线第三节细菌耐药性与防耐药策略（三）基于防耐药突变浓度与突变选择窗的治疗策略（２）联合用药关闭MSW不同抗菌途径的多种药物浓度高越MIC时，减少和压制细菌耐药机会，有利抑制耐药菌产生．耐药浓度曲线抗菌药物常见不良反应抗感染药物的不良反应占总体报告36.2%常见不良反应2、胃肠道反应3、毒性反应4、二重感染5、其他1、变态反应抗菌药物的变态反应定义：抗菌药杂质或其他物质，与体内蛋白结合形成抗原，刺激机体发生免疫反应特点：由免疫系统介导停药后反应消失四种分型：I型速发型如过敏性休克（最严重）II型迟发型如皮疹（最常见）III型免疫复合物型如药物热IV型细胞毒型如溶血性贫血皮疹青霉素，氨苄西林，阿莫西林，链霉素，磺胺类等。常见药物各种皮疹，以荨麻疹，斑丘疹等多见。临床表现询问过敏史，皮试。防范停药，抗过敏治疗。治疗02恶心，呕吐，上腹不适，腹泻。临床表现化学刺激，肠道菌群失调。发生原因四环素类，氯霉素，大环内酯类，磺胺类，氟喹诺酮类。常见抗菌药饭后服用，尽量用最小有效量，活菌制剂直接补充肠道正常菌群。防治措施胃肠道反应010403定义：药物剂量过大、用药时间过长或药物在体内蓄积过多时，对用药者靶组织（器官）发生的危害性反应。抗菌药物的毒性反应临床表现：神经系统毒性，造血系统毒性，肾脏毒性，肝脏毒性。中枢神经系统毒性知识链接：据统计，我国目前有6000余万的残疾人，其中有听力语言障碍的2057万，这其中又有60%-80%是因使用氨基糖苷类抗菌药物所致。·作用部位：第八对脑神经损害。·症状1：耳蜗神经损害，耳鸣，听力减退，耳聋。·症状2：前庭功能损害，眩晕，头痛，平衡失调。·预防措施：老人与儿童少用，血药浓度监测，及早发现（电测听）。·1、氨基糖苷类的耳毒性。中枢神经系统毒性临床表现：颅内压增高、头痛、头晕、疲倦、失眠，甚至出现幻觉、抑郁或癫痫发作。预防措施：老年人密切监测，必要时停用。2、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。肝脏毒性肾脏毒性原因主要代谢器官主要排泄途径临床表现轻重不一，恶心，纳差，黄疸，肝肿大，肝功能异常轻重不一，蛋白尿，管型尿，肾功能不全抗菌药物四环素，红霉素酯化物，磺胺类，氯霉素，氟喹诺酮类氨基糖苷类，万古霉素，头孢菌素类，青霉素类，多粘菌素类，四环素类，磺胺类预防措施原有肝病者不宜用随访肾功能，尿常规，给药个体化，TDM，调整剂量，停药肝肾毒性肝肾功能不全患者如何选药？病史、体检、肝肾功能评级选择适当的抗菌药物病确定起始剂量计算维持剂量监测调整剂量减少每次剂量增加用药间隔尽量避免使用肝/肾毒性药物要时需调整剂量定义感染部位常见病菌特点广谱抗生素长期大量应用，使敏感菌受抑，不敏感菌乘机在体内生长繁殖所造成的继发感染。口腔，消化道，肺部，泌尿道，血液G-，真菌，葡萄球菌属多重耐药，治疗困难，病死率高。抗菌药物的二重感染鹅口疮白色念珠菌感染制菌霉素治疗假膜性肠炎金葡菌或厌氧芽孢难辨梭菌所致，万古霉素或甲硝唑治疗。二重感染四环素牙牙、骨与钙结合，导致牙齿永久黄染，骨骼生长抑制。药源性Stevens-Johnson综合征磺胺类、青霉素等。灰婴综合征新生儿、特别是早产儿，体内缺乏肝葡萄糖醛酸基转移酶导致氯霉素代谢障碍，肾排泄功能不完善，氯霉素蓄积中毒。双硫仑样反应其他不良反应四环素牙牙、骨与钙结合，导致牙齿永久黄染，骨骼生长抑制。药源性Stevens-Johnson综合征磺胺类、青霉素等。灰婴综合征新生儿、特别是早产儿，体内缺乏肝葡萄糖醛酸基转移酶导致氯霉素代谢障碍，肾排泄功能不完善，氯霉素蓄积中毒。双硫仑样反应其他不良反应抗菌药物常见不良反应防治1.应用任何抗菌药物前，应充分了解其可能发生的各种反应和防治对策。抗菌药物不良反应的防治原则2.常规询问既往史，包含既往用药史、家族史及药物过敏史等。3.注意药物相互作用，必须联合用药时，要兼顾增加疗效和减少药物不良反应并重的原则。4.慎用毒性较强的抗菌药物，剂量和疗程必须适当，在用药过程中要密切观察一切不良反应及先兆症状，有条件定期监测血药浓度。5.避免长时期大剂量使用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物6.出现严重不良反应，要立即停用，并采取相应抢救及治疗措施。案例患者在使用青霉素过程中出现胸闷、面色苍白、冷汗、头晕眼花、全身麻木、意识丧失，测血压86/55mmgHg。患者怎么了？怎么办？定义抗原进入致敏机体，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。临床特点突发，剧烈，不及时处理可危及生命。常见药物青霉素、头孢类、氨基糖苷类。抗菌药物的变态反应——过敏性休克1.分秒必争、就地抢救。2.皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml。3.迅速准备静脉输注，可重复给肾上腺素。4.静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松。5.其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药，因喉头水肿引起呼吸困难，必要时行气管切开术。过敏性休克的抢救1234询问病史（用药史、过敏史、家族史）皮试，新鲜配制避免饥饿时用药准备抢救药物(肾上腺素、激素)过敏性休