慢性丙型肝炎的诊断和治疗课件

慢性丙型肝炎的诊断和治疗主要内容丙型肝炎的疾病谱和自然史丙型肝炎病毒感染的诊断聚乙二醇干扰素α-2a以及慢性丙型肝炎的其他治疗方法HCV感染：“现状”全球性流行 —— 3%(1.7亿人口)1慢性化的危险性 —— 75%–85%2疾病早期肝纤维化的发生率—— 低肝硬化的危险性 —— 在感染后20年内达10% 在感染后30年内达20%2肝硬化相关性病死率 —— 1%–5%/年3肝硬化患者中肝细胞癌 —— 1%–4%/年2

的发生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47

(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染全球流行概况>3%（14省）2～3%（11省）<2%（6省）新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南

宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆（全国病毒性肝炎血清流行病学调查

1992~1995）我国不同省市自治区抗-HCV流行率我国HCV的基因型调查HCV1b型是主要的基因型，其检出率达83.17％HCV2型检出率低，占6.86％；其余为1b、2、4b型的混合型HCV1b检出率在<30岁、30～49岁、>50岁组分别为77.77％、83.92％、90.90％HCV1b在女性感染的比率较高（93.61％），男性为75％，差异有极显著的统计意义(p<0.01)HCV1b型在感染时间>10年和<10年病人中的检出率分别为100％和80.43％（p<0.01）

已知危险因素1992年前输血或血制品1胃肠外暴露：静脉药瘾1

医院内传播1未重视HCV感染的防护低收入阶层1未证实的或低危险因素围产期的传播1皮肤穿孔/破损1长期的血液透析1职业暴露因素1（例：医疗护理人员）吸毒1多位性伴侣2HCV感染：危险因素*1.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在许多情况下危险因素并不能被辨别急性丙肝的临床表现和自然史感染后1-3周可以在血中检测到HCVRNA从感染至血清学转变平均时间为8-9周从感染至出现临床症状平均时间为6-7周4-12周出现肝脏损伤（ALT水平升高，很少超过600u/L，罕见暴发性肝炎）仅20%的病人出现临床症状非特异性10%-20%黄疸仅20%-30%临床经过甚轻微，典型症状：恶心、呕吐、右上腹不适，尿黄慢性化率75-85%CDC.MMWR.1998;47（No.RR-19）:1-39.HoofnagleJHHepatology.1997;26（suppl1）:15S-20SNIHConsensusDevelopmentConferencePanelStatementManagementofHepatitisC,2002慢性丙型肝炎的临床表现是急性感染的后果很少有症状，常为非特异性，黄疸较少见ALT在40-500u/L之间ALT可出现间断、有时很长时间正常，见于1/3病例Klaus－PeterMaier肝炎及其后果2001HadziyannisSJ.JEur

Acad

Dermatol

Venereol.1998;10:12-21.HCV感染：肝外表现血液系统混合型冷球蛋白血症再生障碍性贫血血小板减少症非霍杰金氏b细胞淋巴瘤皮肤病迟发性皮肤卟啉病扁平苔癣皮肤坏死性血管炎肾脏肾小球肾炎肾病综合症内分泌抗甲状腺微粒体抗体糖尿病唾液唾液腺炎眼角膜溃疡葡萄膜炎血管坏死性血管炎结节性多动脉炎神经肌肉肌无力/肌痛周围神经病关节炎/关节痛自身免疫性疾病肢端硬皮综合症中枢神经系统感染时不同年龄的患者感染20年后肝硬化的发生率感染时年龄<20岁21-30岁31-40岁41-50岁>50岁感染20年后肝硬化发生率2％6％10％37％63％魏来，北京大学学报.医学版,2002,34(5)574-578日本无症状丙型肝炎病毒感染者发生肝癌的危险性10000人年发生率随年龄增加而增加13064574岁68AGE40到74岁间的累计发生率

8.7%21.6%女性

男性GENDERHCVHBVHCV+HBV12.0%3.0%2.0%9年累计发生率TanakaH,etal.IntJCancer.2004,Aug18VIRUS持续应答一过性应答无应答肝硬化05(7%)33(38%)肝癌0withoutHCV1(3.8%)withHCV1(1.4%)14(16%)IkedaK,etal.Hepatology.1999,29:1124-30ShindoM,etal.Cancer.1999,85:1943-50255例慢性丙型肝炎干扰素治疗后随访4年IFN治疗影响HCV感染的自然史治疗组未治疗组5年2.1%4.8%10年7.6%12.4%1,643病人

(1,191接受干扰素治疗，452未治疗)IFN的成功的治疗影响慢性丙肝的长期预后TsudaN,etal.JMedVirol,2004,74:406KashiwagiK,etal.JInfectChemother.2003,9:333-4038例持续病毒学应答和15例生物化学应答随访4.4-12年

351例干扰素治疗后随访5.7年HCVRNA清除肝癌轻度组织炎症1001187%SVRs%HCC11.40.8无应答生化应答移植物存活率影响丙型肝炎肝移植后HCV再感染的因素病毒因素>105拷贝/ml基因型1，4移植前干扰素治疗失败宿主因素移植时年龄HLA不合移植前已经发生肝癌供者因素年龄，<40岁,10年发生肝硬化

>50岁,2.2年就会发生肝硬化肥胖热缺血时间长活体供肝HCV对肝移植的影响CharltonM,SeminLiverDis,2004,24,S2:79-88HCV感染影响肾移植的预后YuLX,etal.DiYiJunYiDa

Xue

Xue

Bao.2004,24:682-4LinHH,etal.ClinTransplant.2004,18:261-6.HCV感染受体31.3%12.5%90.7%79.1%73.3%55.9%26.2%94.2%88.4%74.4%

同种异体移植物功能衰竭无HCV感染受体21.2%6.5%96.0%87.2%81.4%58.3%58.3%96.8%90.7%87.2%

死亡急性排斥发生率慢性排斥发生率1年移植物存活率3年移植物存活率5年移植物存活率10年移植物存活率15年移植物存活率1年受体存活率

3年受体存活率5年受体存活率移植失败原因HCV感染影响移植物长期存活率主要内容丙型肝炎的疾病谱和自然史丙型肝炎病毒感染的诊断聚乙二醇干扰素α-2a以及慢性丙型肝炎的其他治疗方法

持久性应答

方法

筛选

确诊

疗程

疗效的评估

的预测

ALT/AST X 酶免疫测定(EIA)X重组免疫印迹测定

X

(RIBA)HCVRNA定性检测 X X

HCVRNA定量检测 X X

HCV基因分型 XHCV感染诊断实验的选择CDCMMWR2003;52(RR-1):1-44.抗-HCV检测中HCV的抗原5’UTRCE1E2NS2NS3NS4NS53’UTR结构区非结构区第一代c100第二代C22C33cc100第三代C22C33cc100NS524,704份来源于不同感染风险人群样品以Ortho3.0和Abbott2.0进行评价

所有人群，EIA检测S/C值<3.8（ECL<8）的样品中<10%RIBA为阳性S/C值>3.8（ECL>8）的样品中超过95%RIBA为阳性，与感染风险无关AlterMMWR2003(February7).抗-HCV滴度抗-HCVEIA重复阳性(RR)的不同人群

用RIBA™3.0检测结果

020406080100RIBA3.0%学生医务一般性传透析高危阳性可疑阴性LYHwang,Houston;R.Gunn,SanDiego;S.Harris,Austin;I.Weisfuse,NYC;CDC,Atlanta应用EIAS/CO比值报告抗-HCV结果试剂Ortho3.0华大吉比爱金伟凯华美科化英科新创万泰S/CO比值≥

3.8≥7.0≥10.0≥6.0≥10.0≥8.6≥14.0阳性预测值≥

96.1%≥96.1%≥96.1%≥97.3%≥96.0%≥96.1%≥96.0%任芙蓉,等.中华肝脏病杂志,2005,13:255-258实验室检测抗-HCV程序抗-HCVEIA阴性报告RR阳性S/CO比值<3.8ECiS/CO<8抗-HCVRIBAHCVRNANAT阴性其他结果评价(如NAT、ALT)阴性阳性可疑阳性RR阳性EIAS/CO>3.8ECiS/CO>

8或报告报告报告报告报告方法：

RT-PCR（市售或室内）

TMA(transcriptionmediatedamplification)应用：现症感染，病毒活动性复制（急性或慢性）抗病毒治疗的监测评价：

暴露后1～2周检测阳性

灵敏度为10~50IU/ml

感染中可能间隙性阳性可能有假阳性和假阴性筛选与诊断实验的方法－核酸定性检测（HCVRNA）方法：

RT-PCR（市售或室内）

Branched-DNA应用：确定病毒滴度抗病毒疗效监测和预测

12w早期病毒学反应病毒负荷高，疗效差评价：

灵敏度低于定性检测（600

IU/ml）

不用于HCV感染的最初检测不能用于排除诊断和确定治疗终点筛选与诊断实验的方法－核酸定量检测（HCVRNA）HCV国际单位与拷贝数换算NGISuperQuant:

1IU/mL=3.4copies/ml(NGIProductLicenseApplicationtoFDA)RocheAmplicorMonitorv2.0

1IU/mL=0.9copies/ml

(RocheMolecularSystems)Cobas

AmplicorMonitorHCVv2.0

1IU/mL=2.7copies/ml(RocheMolecularSystems)LCxHCVRNAQuantitativeAssay

1IU/mL=3.8copies/ml

(AbbottDiagnostics)BayerbDNA3.0:

1IU/mL=5.2copies/ml

(BayerDevelopmentGroup)

STRADERDB,WRIGHTT,THOMASDL,SEEFFLB.DiagnosisManagementandTreatmentofHepatitisC.AASLDPRACTICEGUIDELINESHCVRNA检测范围2202002,00020,000200,0002,000,000HCVRNAIU/mL1.RocheDiagnostics.MethodsManual.2.NationalGeneticsInstitute.SuperQuant™.

3.BakerMB.HCVRNA3.0QuantitationbybDNA.4.BartnofHS,HerreraJ.AASLDAnnualMeeting.1999.615IU/mL7.7×106IU/mLBayerbDNA3.0SuperQuant™100拷贝/mL108

拷贝/mLBayerTMA10IU/mLAMPLICORHCVMONITOR®Test2.0600IU/mL500,000IU/mLAMPLICOR®HCVTest2.050IU/mL线形范围动态范围定性检测定量检测SuperQuant™30IU/mL1.47×106IU/mL5×106IU/mLHCV核心抗原的检测抗-HCV“游离”抗原时间HCV

感染过程早期检测“筛查”“总”抗原(抗体结合)“总”抗原诊断用日年1pg/ml总HCV核心抗原=8000IU/mlHCVRNAHCV感染标志

HCVRNA1

HCVAg2

EIA3.03

EIA2.03

EIA1.04

0

1314

7080

150(DAYS)

1)

BuschMPetal.DynamicsofHCVViremiaandSeroconversioninTransfusion-acquired

HCVInfections,Transfusion1998;38:72S.

2)

BasedondifferentialinmeantimetofirstdetectionofantigenandRNAincommercially

availableseroconversions(n=24).Eightysixpercent(86%)ofantibodynegative/RNA

positivepre-seroconversionspecimenscontaineddetectableantigen.Dataonfile.

3)

BuschMPetal.DecliningvalueofAlanineAminotransferaseinScreeningofBloodDonors

toPreventPost-transfusionHepatitisBandCInfection.Transfusion1995;35:903-910

4)

AlterHJetal.DetectionofAntibodytoHepatitisCVirusinProspectivelyFollowedTransfusion

Infection主要内容丙型肝炎的疾病谱和自然史丙型肝炎病毒感染的诊断聚乙二醇干扰素α-2a以及慢性丙型肝炎的其他治疗方法慢性丙型肝炎的一些全球临床试验结果普通干扰素的疗效聚乙二醇干扰素α-2a单药治疗聚乙二醇干扰素α-2a联合治疗聚乙二醇干扰素α-2a治疗预测聚乙二醇干扰素α-2a对ALT“正常”丙肝的临床研究聚乙二醇干扰素α-2a在难治型丙肝中的应用聚乙二醇干扰素α-2a在丙肝其它特殊人群中的应用聚乙二醇干扰素α-2b联合RBV聚乙二醇干扰素抗丙型肝炎治疗的预测应答：治疗中治疗结束时随访结束时无应答：治疗的早期终止今后研究中对患者的选择因素性别人种年龄

（£40岁与>40岁）体表面积体重基线病毒载量

（£2与>2x106

copies/mL）HCV基因分型（非1型与1型）基线组织学（F0/1/2与F3/4）P值OR0.821.411.390.860.991.474.621.720.1600.0850.0100.4840.9490.0040.0010.001聚乙二醇干扰素α-2a联合治疗中

与SVR有关的独立宿主因素Hoffmann-LaRoche.Dataonfile.UpdatedfromHadziyannisSJ.EASLAnnualMeeting.2002.86%(n=390)75%(n=184)SVR“完全剂量”(n=245)67%(n=261)所有患者14%(n=63)3%(n=3)

聚乙二醇干扰素α-2a/RBV:12周预测

所以患者*(n=453)

阴性预测值=97%*PCR检测HCVRNA阴性或下降大等于2log早期病毒学应答*Rochedataonfile.UpdatedfromFriedDDW.2001.YesNoALT“正常”的慢性丙肝患者既往治疗观点不建议治疗，观察随访依据：ALT正常被认为是轻度和非进展性疾病的标志缺乏大规模临床试验疗效和安全性的数据慢性丙肝感染与“正常”ALTALT“正常”的丙肝患者ShiffmanML,etal.JInfectDis2000;182:1595-1601.聚乙二醇干扰素α-2a治疗“ALT”正常患者的研究设计A212例患者筛选B210例患者C69例患者治疗随访聚乙二醇干扰素α-2a180µg/周利巴韦林800mg/天42天48周24周24周疗效：治疗结束时和持续病毒学应答病毒学应答率(%患者）10080604020030%72%70%52%0%0%A组(N=212)B组(N=210)C组(N=69)组间比较:AvsC:P<001;BvsC:P<001;BvsA:P<001;(OddsRatio3.13)治疗结束持续应答率疗效：HCV基因1型的治疗结束时和

持续病毒学应答100806040200EOTSVR患者%68%65%13%40%A组(N=144)B组(N=141)疗效：HCV基因型2和3型的

治疗结束时和持续病毒学反应患者%EOTSVR84%85%72%78%A组(N=58)B组(N=59)100806040200血清ALT的变化24周研究时间04812162024283236404448525660646872血清ALT变化(U/L)04812162024283236有SVR的患者无病毒学应答的患者复发的患者治疗随访48周0481216202428323640444852566064687204812162024283236

有SVR的患者无病毒学应答的患者复发的患者随访治疗终点SZeuzem

etal.Gastroenterology2004治疗研究时间治疗终点所有患者在治疗结束后随访24周聚乙二醇干扰素α-2b

1.5g/kgscqw

+RBV800mgpo

qd,48周IFN-2b3MIUsctiw

+RBV1000/1200mgpo

qd,48周A:聚乙二醇干扰素α-2b1.5g/kg,4周

0.5g/kg,44周+RBV1000/1200mgpo

qd,48weeksB:C:聚乙二醇干扰素α-2b联合RBV：研究设计MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.IFN

-2b

+RBVSVR(%)PEGIFN

-2b

1.5/0.5mg/kg

+RBVPEGIFN

-2b

1.5g/kg

+RBV

MannsMPetal.Lancet.2001;358:958-965.n=511n=514n=505聚乙二醇干扰素α-2b联合RBV：总的SVR*†*ITT分析

†与IFNa-2b+RBV比较P=0.01无差异4747540102030405060n=505n=514n=5110102030405060708090433068798229SVR(%)聚乙二醇干扰素α-2b联合RBV：

HCV基因型和病毒载量与SVRIFN

-2b+RBV

聚乙二醇干扰素α-2b

1.5g/kg+RBVPEG-Intron™.PDR

®.56thed.2002.n=92n=247n=96n=345n=351n=256£2x106copies/mL>2x106copies/mL基因型1型基因型2/3型对ALT持续正常的病人而言，聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗24和48周优于未治疗的病人48周的SVR与ALT升高病人的Ⅲ期试验结果类似HCV基因1型治疗48周的疗效优于治疗24周HCV基因非1型治疗24周的疗效与治疗48周类似慢性丙肝治疗的指征与基线ALT水平无关聚乙二醇干扰素α-2a被批准用于ALT正常的丙肝病人REPEAT研究

（REtreatmentwithPEGASYS®inpATientsnotrespondingtopriorpeginterferonalfa-2b(12KD)/ribavirincombinationtherapy）REPEAT研究随机、对照、国际性多中心的研究接受过12周以上聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林治疗后，HCVRNA仍阳性的患者参加REPEAT研究目的：该对象人群予以48周和72周聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗的有效性和安全性Randomization2:1:1:2(n=950)

聚乙二醇干扰素α-2a

180µgFollow-upStudyWeek04824961236607284Follow-up360µgplusRBV*

聚乙二醇干扰素α-2a180µgplusRBV*Follow-up360µgplusRBV*

聚乙二醇干扰素α-2a

180µg聚乙二醇干扰素α-2a

180µgFollow-upplusRBV*REPEAT研究设计*RBVdose:1000/1200mg/dayREPEAT入组对象情况聚乙二醇干扰素α-2a180g/利巴韦林(n=469)聚乙二醇干扰素α-2a360g/利巴韦林(n=473)男性68%63%白人88%88%平均年龄(年)48.848.3平均体重(kg)8181HCV基因1型91%91%肝硬化原先治疗的中位数时间(周)28%2825%28Marcellin,AASLD2005,oral,latebreaker12周时早期病毒学应答††HCVRNA<50IU/mL(qualitative)orHCVRNA<600IU/mL(quantitative)or≥2-log10drop‡RBV1000/1200mg/天(weight-adjusted)标准剂量组‡诱导剂量组‡210/469291/473患者(%)4562**p<0.0001n=01020304050607012周时疗效的组织学判断†50/133Patients(%)†HCVRNA<50IU/mL(qualitative)orHCVRNA<600IU/mL(quantitative)or≥2-log10drop‡RBV

1000/1200mg/day(weight-adjusted)标准剂量组‡159/3333848肝硬化无肝硬化n=60/11950诱导剂量组‡231/35266010203040506070安全性聚乙二醇干扰素α-2a

+利巴韦林1000/1200

mg/dayN,%180µg/week(n=469)*360

µg/week(n=473)*早期停药16(3)26(5)因不良事件停药者11(2)9(2)派罗欣减量63(13)88(19)发生不良事件者430(92)441(93)发生严重不良事件者19(4)10(2)MarcellinP,etal.AASLD2005.Posterpresentation1174结论45%的聚乙二醇干扰素α-2b/利巴韦林无应答患者在经过12周的派罗欣联合利巴韦林的治疗后，就能获得病毒学应答†

高剂量诱导期组在12周时的早期病毒学应答率更高（62％）派罗欣联合利巴韦林治疗的高剂量诱导期组和标准剂量组同样有着良好的耐受性。†HCVRNA<600IU/mL(quantitative)or≥2-log10dropinHCVRNAMarcellinP,etal.AASLD2005.Posterpresentation1174结论有肝硬化或严重肝纤维化的聚乙二醇干扰素α-2b无应答患者进行派罗欣联合利巴韦林方案治疗，能够获得早期病毒学应答。有肝硬化或严重肝纤维化的聚乙二醇干扰素α-2b无应答患者，派罗欣联合利巴韦林治疗的高剂量诱导期组和标准剂量组同样有着良好的耐受性。MarcellinP,etal.AASLD2005.Posterpresentation1174快速病毒学应答可以预测SVRResponseinPatientsWithoutRVRatWeek4Patients,%EOTSVRRegimenA6316RegimenB7023RegimenC5636RegimenD6344RegimenBPegIFN-alfa2a+RBV1000/1200mg/d24weeksRegimenCPegIFN-alfa2a+RBV800mg/d24weeks慢性丙型肝炎基因1型N=729RegimenBPegIFN-alfa2a+RBV1000/1200mg/d48weeksRegimenDPegIFN-alfa2a+RBV800mg/d48weeksResponseinPatientsWithRVRatWeek4Patients,%EOTSVRRegimenA9489RegimenB9788RegimenC7373RegimenD9391JensenD,etal.AASLD2005.Abstract1155.快速病毒学应答

4周时HCVRNA<50IU/mL聚乙二醇干扰素α-2a：肝硬化患者(F3/F4)SVR(%)n=5433n=564330*n=878n=88FriedMWetal.NEnglJMed2002.Inpress.单一治疗联合治疗IFN-2a3MIU聚乙二醇干扰素α-2a

180mgIFN-2b3MIU+RBV1000/1200mg聚乙二醇干扰素α-2a

180mg+RBV1000/1200mg01040502030*P=0.001.HeathcoteEJetal.NEnglJMed.2000;343:1673-1680.50patientspreviouslytreatedwithPegIFN/RBVfor12weekswithout≥2log10dropinHCVRNA

PatientsretreatedwithCIFN15μgQD+IFN-gamma1b50μgTIW(openlabel)for48weeksSerumHCVRNAassayedat8,12,24,48,and72weeksResponseinblacksubgroupsimilartototalpopulation高剂量组合干扰素联合IFN-gamma对

慢性丙型肝炎无应答的再治疗VirologicResponse(%)StudyPopulationWeek12HCVRNA(-)Week24HCVRNA(-)Week48HCVRNA(-)Week72SVRTotalpopulation,n=5040464634Blacksubgroup,n=2035404535Pvalue.0LeevyC,etal.AASLD2005.Abstract1267.白蛋白干扰素对慢性丙型肝炎无应答患者的再治疗Novelrecombinantprotein:IFN-alfafusedtohumanserumalbumin

→longserumhalf-lifePhase2randomizeddose-rangingstudy,N=71Primaryendpoint:SVRAlbuminIFN900μgQ2WSC(n=23)1248720AlbuminIFN1200μgQ4WSC(n=24)AlbuminIFN1200μgQ2WSC(n=24)AlbuminIFN1500μgQ2WSC(n=24)AllGroups:Ribavirin1000-1200mg/dayHCV-positivenonresponderstoIFN-alfaregimensFollow-upAntiviralResponse900μgQ2W1200μgQ2W1200μgQ4WEVR(≥2logreductionatWeek12)52%42%42%RNAnegativeatWeek2435%33%25%NelsonD,etal.AASLD2005.Abstract204.药物选择1.中国丙型肝炎防治指南，2003

1、联合治疗优于单药治疗

2、PEG-IFNα优于普通IFNα3、利巴韦林禁忌者，单用IFNα治疗

PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案11.中国丙型肝炎防治指南，2003年药物选择治疗的主要目标：清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR1基因1型：PEGIFN-2a，180µg/周，利巴韦林800-1200mg/天PEGIFN-2b1.5µg/kg/周，利巴韦林>10.6mg/kg/天治疗48周基因2/3型：PEGIFN-2a，180µg/周，利巴韦林800-1200mg/天PEGIFN-2b1.5µg/kg/周，利巴韦林>10.6mg/kg/天治疗24周慢性丙型肝炎推荐方案(NIH)丙型肝炎抗病毒治疗的新药物抗病毒药物研发公司药物分类临床研究间断ValopicitabineIdenix核苷类似物2bAlbumininterferonalfaHumanGenomeSciencesIFN-a和人白蛋白融合2HCV-ABXTLXTL单克隆抗体(anti-E2)½VX-950Vertex蛋白酶抑制剂1bSCH503034Schering蛋白酶抑制剂1GNS037Genoscience病毒入胞抑制剂临床前ITMNAandBIntermune蛋白酶抑制剂临床前护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。

举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！ThankYou!谢谢！三级护理查房及内科护理

查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。

查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人