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文档简介

行政再审申请书一、申请人基本情况姓名：[申请人姓名]身份证号：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]邮编：[申请人邮编]通讯地址：[申请人通讯地址]二、案件基本情况被申请行政再审的案件基本情况如下：案件名称：[案件名称]原行政决定文号：[原行政决定文号]被申请机关名称：[被申请机关名称]申请再审的理由：[申请人填写]三、行政再审申请内容申请人因[申请理由]，向[被申请机关名称]提出行政再审申请，请依法按照以下内容重新审理本案：撤销原行政决定；重新作出合法的行政决定；其他申请人认为必要的请求。四、申请人声明和陈述本人及代理人在进行此次行政再审申请时，提交的材料和提供的情况真实、完整、准确，不隐瞒任何事实，承担相应的法律责任；申请人在申请行政再审过程中，保证不会进行任何影响、干扰或者妨碍被申请机关依法审查、决定的行为。五、申请人签署申请人（签名）：________________________日期：________________________以上是本人证明的真实情况，如有不实，愿意承担法律责任。六、代理人签署申请人委托代理人（签名）：________________________代理人执业证号：________________________日期：________________________以上是本人证明的真实情况，如有不实，愿意承担法律责任。七、申请人附加材料清单申请人身份证明

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