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特殊药品申请书申请人信息姓名:性别:年龄:联系方式:患者信息姓名:性别:年龄:医疗机构:诊断情况:疗效评估:不良反应及处理:特殊药品信息药品名称:药品使用范围:申请目的:用药方案:临床研究情况:不合格药品处理:申请原因请在此处说明为何需要使用此特殊药品,并提供足够的支持文献,包括但不限于临床试验数据、病历、影像、实验室报告等。申请过程请说明已进行过哪些有关此特殊药品的申请过程,包括但不限于是否已申请过、是否获批、是否已进行过实验室或临床研究等。管理措施请说明您将如何确保此特殊药品的安全使用。包括但不限于如何处理患者的不良反应、如何对用药过程进行监管、如何对用药结果进行评估等。遵守承诺本人保证提供的所有材料真实可信。本人保证遵守所有规定和承诺,确保此特殊药品的安全使用和管理。本人保证遵守保密协议,确保患者和医务人员的隐私安全。签名申请人签名:日期:医疗机构负责人签名:日期:
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