见证取样送检委托书（土样）

湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年7月21日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：CBR规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K0+550供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。见证取样送检委托单湘质监统编施2001-11委托单位（公章）2008年月日工程名称：兴联东路三标段(K1+300~K3+260)产品名称：钢筋试验项目：材质试验规格型号HRB335Φ16HRB335Φ14HRB335Φ12Q235ф12出厂批（炉、编）号3081907508094273081717230807542进场批量（吨、个、件）42T40T38T35T有无出厂质量证明书有有有有出厂质量等级二级二级二级二级出厂日期（成型日期）08-7-1208-7-808-7-108-7-8生产厂名萍钢萍钢萍钢冷钢供应商名深圳市湘钢贸易有限公司样品编号代表部位（层次、轴线）K3+184箱涵样品重量样品单件数4根4根4根4根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：电话：检测单位：电话：取样说明：监理单位（章）2008年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见附录一湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年7月21日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：钢筋试验项目：材质试验规格型号HRB335Φ12HRB335Φ14HRB335Φ16出厂批(炉、编)号509058823090213020903343-8进场批量(顿、个、件)59.95T56.835T52.620T有无出厂质量证明书有有有出厂质量等级二级二级二级出厂日期2009.6.122009.4.212010.7.8生产厂名（取土区）萍钢萍钢冷钢供应商名湖南顺和钢材贸易有限公司样品编号代表部位(层次、轴线)截污干管工作井样品重量样品单件数4根4根4根取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年7月15日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：物理性规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K1+150K1+350供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)（老河道）淤泥（废田）淤泥样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年月日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：CBR规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K1+400~K0+600段（流水方向）左幅供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称龙王港河道综合整治工程一标段（K0+000~K2+000）2010年05月日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：CBR规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K0+500~K0+550段（前进方向）右幅供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)路基回填样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：龙王港河道综合整治工程一标段（K0+000~K2+000）2010年月日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K0+400～K0+750段（前进方向）右幅，废土区供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)废土样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年月日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：物理检测规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K0+400～K0+450段（前进方向）右幅，水塘淤泥供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)淤泥样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖路、龙王港河道综合整治工程一标段2010年月日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：物理检测规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K1+100～K1+150段（流水方向）左幅，水塘淤泥供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)淤泥样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖龙王港河道综合整治工程一标段2010年11月13日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：物理检测规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名（取土区）K0+600～K1+000段老河道淤泥供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)淤泥样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施200湘质监统编施2002—31工程名称：梅溪湖龙王港河道综合整治工程一标段2011年2月22日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：土样试验项目：物理检测规格型号出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无