糖尿病肾病诊断与治疗

糖尿病肾病患病率中国医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病 18.0%临床肾病 13.2%肾功能不全 5.3%尿毒症 1.2%肾脏病变总计 33.6%当前第1页\共有38页\编于星期四\20点慢性肾衰的主要病因70年代：

1.慢性肾炎 2.慢性间质性肾炎

3.糖尿病肾病

4.其它90年代：

1.糖尿病肾病(USA40%) 2.高血压肾病(USA33%)

3.慢性肾炎(USA约10%) 4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病 6.其它：多囊性肾病当前第2页\共有38页\编于星期四\20点糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良糖尿病病程高蛋白摄入增高的尿白蛋白排泄量高血压高血压的家族史心血管疾病的家族史血脂异常当前第3页\共有38页\编于星期四\20点高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷高血糖致肾病的机理当前第4页\共有38页\编于星期四\20点尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程当前第5页\共有38页\编于星期四\20点正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 mg/24h (24h尿)20200 g/分钟

(过夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率当前第6页\共有38页\编于星期四\20点分期时间特点I增生高滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜

增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年

显性肾病持续蛋白尿

GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期当前第7页\共有38页\编于星期四\20点正常肾脏当前第8页\共有38页\编于星期四\20点糖尿病肾病当前第9页\共有38页\编于星期四\20点DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-----1型糖尿病患者,病程>5年

------所有确诊的2型糖尿病患者

分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常

<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299临床蛋白尿300200300

*要求：连续两次结果/6个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）

当前第10页\共有38页\编于星期四\20点糖尿病肾病的治疗饮食治疗血压控制血糖控制透析治疗肾脏移植当前第11页\共有38页\编于星期四\20点饮食治疗-限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，减慢GFR下降，延缓肾功能恶化正常蛋白尿患者： 1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday临床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒症者：0.6g/kgday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%当前第12页\共有38页\编于星期四\20点低蛋白饮食减慢肾病进展

限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性125100.50.20.1普通饮食有益低蛋白饮食有益文献病例数(n)Ciavarellaetal.(1987)16Zelleretal.(1991)35Barsottietal.(1988)8Dullaartetal.(1993)30Walkersetal.(1989)19总计 108风险率(PEDRINIetal.1996)荟萃分析当前第13页\共有38页\编于星期四\20点降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DM

高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%，T2DM

被诊断时40%伴高血压当前第14页\共有38页\编于星期四\20点血压与肾功能减退关系1型糖尿病收缩压>140mmHg，肾功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收缩压>140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年当前第15页\共有38页\编于星期四\20点降压药物选择血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂

-受体阻滞剂利尿剂复方制剂当前第16页\共有38页\编于星期四\20点ADA最新指南

---治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB治疗当前第17页\共有38页\编于星期四\20点降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是＜140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。关注糖尿病高血压患者

推荐ACEI/ARB是首选和基础降压药物当前第18页\共有38页\编于星期四\20点合并高血压CKD患者需联合用药使血压达标强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压(<130/80mmHg)，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2009ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2009,25:1105–1187.当前第19页\共有38页\编于星期四\20点收缩压

(mmHg)平均使用的降压药物个数1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)大型临床研究显示：

CKD高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合*

不包括研究药物当前第20页\共有38页\编于星期四\20点最新中国高血压防治指南推荐：

CKD合并高血压患者，更应关注血压平稳达标中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.平缓达标晨起达标长期达标应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好，应在数周至数月将血压降至目标水平优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压当前第21页\共有38页\编于星期四\20点

替米沙坦对终末靶器官保护的研究10项临床研究,>6,500例患者,32个国家血压晨峰

替米沙坦vs雷米普利老年／收缩期高血压

美卡素+HCTZvs

氨氯地平+HCTZ糖尿病肥胖

替米沙坦+HCTZvs

缬沙坦+HCTZ血压晨峰

替米沙坦+HCTZvs

氯沙坦+HCTZ糖尿病肾病

替米沙坦vs缬沙坦糖尿病肾病

替米沙坦vs氯沙坦糖尿病肾病

替米沙坦vs安慰剂肾脏内皮功能障碍

替米沙坦vs雷米普利糖尿病肾病

替米沙坦vs依那普利5项肾脏保护研究当前第22页\共有38页\编于星期四\20点控制血压和蛋白尿是延缓DN进展及减少心血管事件与死亡的关键血管紧张素II在肾脏事件链发生发展中起到重要作用ARB通过改善肾小球内高压，以及改善肾小球滤过膜选择通透性及减少蛋白尿起到保护肾功能的作用替米沙坦，DN治疗中理想的ARB----超越降压，有效保护肾功能，安全更耐受

当前第23页\共有38页\编于星期四\20点控制血糖可以选用的药物

糖适平（首选）

--------口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广

诺和龙

--------餐时血糖调节剂，92%肝、胆代谢

拜糖平

---------作用于胃肠道，很少吸收入血，对肾脏无不良作用

美比达

-----------代谢产物无活性慎用药物

------优降糖、达美康、双胍类药物

当前第24页\共有38页\编于星期四\20点降糖治疗2---合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素注意肾功能不全时胰岛素酌情减量

血糖控制目标

FBG<6mmol/LPBG<8mmol/LGHbA1c<7%当前第25页\共有38页\编于星期四\20点其他治疗抗血小板药物调脂药物当前第26页\共有38页\编于星期四\20点终末期糖尿病肾病的治疗透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为1520ml/min时开始透析。肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。当前第27页\共有38页\编于星期四\20点糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能衰竭发生之前)

微量白蛋白尿血压(每月)尿白蛋白测定尿素氮、肌酐及电解质血糖水平血脂水平使血压正常化达到良好的血糖控制治疗心血管病变的危险因素

血脂异常吸烟

大量白蛋白尿除了上述监测外：肾小球滤过率(每6-12个月)心脏超声波检查(每6个月)心电图心脏X线检查自主神经功能检查躯体感觉检查常规的眼底镜检查如果有指征，进行冠脉及周围血管的血管造影考虑低蛋白饮食一段时间后，对患者所采取的治疗及出现的并发症进行回顾：心脏周围血管足(足病专家)眼当前第28页\共有38页\编于星期四\20点糖尿病肾病诊疗流程图(肾功能不全发生之后)

血清肌酐

250mol/L

由肾病专家会诊停用口服降糖药，开始胰岛素治疗

患者适合使用肾脏移植吗？继续上述诊治过程，患者开始采用低蛋白饮食患者适合作肾脏移植吗？

是否组织配型寻求正常供者是否合适接受腹膜透淅？是否肾脏移植胰肾联合移植腹膜透析

血管造瘘饮食及系统治疗血液透淅

外周血管状态–规律地检查循环系统足部护理：经常检查足部(至少每3个月)；足部专家检查规律地继续眼底镜检查(每3-6个月)血清肌酐水平

500mol/l追踪当前第29页\共有38页\编于星期四\20点临床病例分享——糖尿病肾病合并肾功能不全当前第30页\共有38页\编于星期四\20点病例摘要老年男性17年发现血糖高，未控制饮食和规律治疗10年前出现视力下降，眼底有渗出，近来视力急剧下降9年前出现尿中泡沫增多，尿蛋白（+）；4年前加重伴肾区痛，下肢和眼睑浮肿，尿蛋白（++）；2个月前尿蛋白（+++），尿蛋白5.66克/24h，Scr166.9mol/L，Ccr62.93ml/min当前第31页\共有38页\编于星期四\20点病历摘要2年前手足麻木9年前发现尿蛋白后改用皮下胰岛素治疗，近一年用胰岛素泵总量83u/日（基础量41u/日，三餐前各追加14u）父母均患糖尿病既往：脂肪肝20年，高血压2年当前第32页\共有38页\编于星期四\20点体格检查一般检查：BP160/85mmHgBH175cmBW70KgBMI22.86Kg/m2心、肺、腹（-）四肢皮肤痛觉减退，足背动脉搏动减弱下肢浮肿（+）当前第33页\共有38页\编于星期四\20点一般检查——尿液检查尿常规尿Pr300mg/dl，镜检RBC0~3/Hp,WBC0~5/Hp，颗粒管型0~1/HP尿