缺血性卒中的病理生理机制

缺血性卒中的病理生理机制高山北京协和医院神经内科2012年1月22日上传叩诊锤论坛当前第1页\共有110页\编于星期四\21点穿支动脉疾病大动脉病变心脏病变其他原因当前第2页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制心脏病变当前第3页\共有110页\编于星期四\21点当前第4页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制心脏的栓子脱落房颤当前第5页\共有110页\编于星期四\21点二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数<35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO当前第6页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制心脏的栓子脱落房颤非房颤其他心脏疾病当前第7页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制心脏的栓子脱落大动脉病变房颤非房颤其他心脏疾病当前第8页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第9页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变当前第10页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变当前第11页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈总动脉（CCA）当前第12页\共有110页\编于星期四\21点ACOA开放VA→ECA→ICAPCOA开放当前第13页\共有110页\编于星期四\21点椎动脉造影时，前后循环同时显影当前第14页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈内动脉（ICA）当前第15页\共有110页\编于星期四\21点ACOAPCOAOA当前第16页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变大脑中动脉（MCA）当前第17页\共有110页\编于星期四\21点当前第18页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变当前第19页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变锁骨下动脉（SubA）当前第20页\共有110页\编于星期四\21点正常情况下椎动脉血流方向SSS时椎动脉血流方向当前第21页\共有110页\编于星期四\21点锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程IIIIII当前第22页\共有110页\编于星期四\21点椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变当前第23页\共有110页\编于星期四\21点SSS盗血通路：VA－VA对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端当前第24页\共有110页\编于星期四\21点SSS盗血通路：BA－VA基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端当前第25页\共有110页\编于星期四\21点SSS盗血通路：PCA－BA－VA大脑后动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端当前第26页\共有110页\编于星期四\21点SSS盗血通路：枕动脉－VA颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端当前第27页\共有110页\编于星期四\21点盗血与临床的关系锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度有关吗？同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA有关吗？基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统TIA有关吗？当前第28页\共有110页\编于星期四\21点盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系45例病人行血管造影检查P=0.000闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重当前第29页\共有110页\编于星期四\21点同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA无关P=0.54当前第30页\共有110页\编于星期四\21点判断BA是否参与盗血很重要P<0.05高山，黄一宁，刘俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）：139-143P=0.54同侧椎动脉盗血程度与TIA无关BA是否参与盗血与TIA有关当前第31页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变椎动脉颅外（VAex）椎动脉颅内（VA）基底动脉（BA）当前第32页\共有110页\编于星期四\21点通过甲状颈干供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉供应到颅内椎动脉VA颅外段闭塞VA全程或颅内段的闭塞对侧VA供应到BABA近端闭塞颈内动脉供应BA近端当前第33页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第34页\共有110页\编于星期四\21点动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄----当前第35页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第36页\共有110页\编于星期四\21点内膜增厚（黑色箭头）中层变薄内有血栓形成（蓝色箭头）没有炎性细胞浸润当前第37页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第38页\共有110页\编于星期四\21点病理改变动脉壁全层增厚炎性细胞全层浸润当前第39页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第40页\共有110页\编于星期四\21点第六天3个月T1-第一天T1-第六天T1-3个月一年动脉夹层当前第41页\共有110页\编于星期四\21点当前第42页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第43页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他当前第44页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死当前第45页\共有110页\编于星期四\21点大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞？如何导致脑梗死的发病机制?当前第46页\共有110页\编于星期四\21点机制大动脉粥样硬化缺血性卒中当前第47页\共有110页\编于星期四\21点斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉当前第48页\共有110页\编于星期四\21点斑块延伸或血栓形成穿支动脉梗死机制：载体动脉斑块堵塞穿支当前第49页\共有110页\编于星期四\21点载体斑块堵塞穿支联合斑块延至穿支穿支口形成的微小粥样病变1989年，Caplan教授根据病理画的图CaplanLR.Neurology.1989Sep;39(9):1246-50当前第50页\共有110页\编于星期四\21点载体动脉斑块堵塞穿支当前第51页\共有110页\编于星期四\21点2010年皮层下单一梗死灶的位置和其载体动脉病变关系分析梗死灶小血管病所致？粥样硬化所致？当前第52页\共有110页\编于星期四\21点Hyun-WookNah,---JongS.Kim.Stroke.2010;41:2822-2827.当前第53页\共有110页\编于星期四\21点当前第54页\共有110页\编于星期四\21点载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样斑块当前第55页\共有110页\编于星期四\21点机制：动脉-动脉栓塞当前第56页\共有110页\编于星期四\21点动脉到动脉栓塞多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）脑结构影像学无梗死灶，MES（+）当前第57页\共有110页\编于星期四\21点动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或区域性梗死MES（+）当前第58页\共有110页\编于星期四\21点分水岭区对脑灌注降低最敏感A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点）B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区当前第59页\共有110页\编于星期四\21点PET计算OEF比值：交界区/皮层DerdeynCP,SimmonsNR,AJNRAmJNeuroradiol.2000Apr;21(4):631-863例ICA慢性闭塞交界区无病灶当前第60页\共有110页\编于星期四\21点白质和皮层OEF的比值狭窄侧对侧正常ICA狭窄单纯灌注降低不是导致交界区梗死的元凶OEF比值：交界区/皮层无差别当前第61页\共有110页\编于星期四\21点病理？当前第62页\共有110页\编于星期四\21点30-40年代交界区梗死小动脉闭塞，呈白垩色血栓性动脉炎thromboendarteriitis血栓性血管炎thromboangiitis血流下降，血流紊乱三种解释或有些小动脉是通畅的当前第63页\共有110页\编于星期四\21点病人资料颈动脉闭塞：5例颈动脉通畅：3例，有持续严重低血压过程颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加重1964年，Romanul的13例交界区梗死动脉病理当前第64页\共有110页\编于星期四\21点其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死当前第65页\共有110页\编于星期四\21点小动脉总体情况有病变（大多数）正常、通畅供应交界区梗死的小动脉有病变的小动脉仅发生在供应梗死灶的小动脉常见小血管病的病理改变：（脂质玻璃样变，纤维素样坏死）没有见到当前第66页\共有110页\编于星期四\21点纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质大量血小板聚集当前第67页\共有110页\编于星期四\21点但作者所得出的，是当时情况下更为大家所接受的结论灌注降低，血流紊乱淤滞，导致交界区梗死作者应该得出的结论是单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因栓塞是一个更重要的原因当前第68页\共有110页\编于星期四\21点颈动脉狭窄—交界区梗死机制50-60年代血流淤滞动脉到动脉栓塞FisherandTurner1954年也有不同的声音但Fisher是困惑的动脉到动脉栓塞1957年这个困惑后来Caplan帮他解决了当前第69页\共有110页\编于星期四\21点PollanenMS.ArchPatholLabMed,1989,113:1139–1141PollanenMS.CanJNeurolSci,1990,17:395–398血小板血栓？？？？人们认识到一个现象或事实：低血流部位不易造成血小板白色血栓是不是还应该是栓塞？当前第70页\共有110页\编于星期四\21点BealMF.Neurology.1981Jul;31(7):860-5;RICA粥样硬化性狭窄交界区梗死当前第71页\共有110页\编于星期四\21点胆固醇结晶血流淤滞造成的X胆固醇结晶当前第72页\共有110页\编于星期四\21点1994年，Masuda，15例颈动脉粥样斑块栓塞病理微小栓子终末皮层动脉交界区梗死足够大的栓子或含有纤维蛋白皮层梗死皮层动脉MasudaJ.Neurology.1994Jul;44(7):1231-7当前第73页\共有110页\编于星期四\21点回顾病理认识的过程：50年代中期，提出单纯低灌注概念60-70年代，小动脉内是白色血小板血栓解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成70年代后，提出质疑血流缓慢不容易出现白色血小板血栓70年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死交界区梗死：低灌注可以栓子也可以？？？当前第74页\共有110页\编于星期四\21点1998年Caplan&Hennerici栓子清除下降学说当前第75页\共有110页\编于星期四\21点50%KSWong,GaoS,AnnalsofNeurology2002;52:74-8130例MCA狭窄梗死16例交界区梗死TCD-MES当前第76页\共有110页\编于星期四\21点栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞AlexFörster,NatClinPractNeurol.2008Apr;4(4):216-25.单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险当前第77页\共有110页\编于星期四\21点栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？当前第78页\共有110页\编于星期四\21点进入到微小血管内的栓子被清除的过程纤溶和冲刷栓子外溢当前第79页\共有110页\编于星期四\21点纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通当前第80页\共有110页\编于星期四\21点存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程当前第81页\共有110页\编于星期四\21点栓子外溢的过程各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外当前第82页\共有110页\编于星期四\21点大一点血管（直径>20um）栓子外溢与血流再通情况栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通栓子及时外溢组织正常栓子不能及时外溢侧枝不好组织坏死当前第83页\共有110页\编于星期四\21点栓子完全外溢后血流才有可能再通更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常当前第84页\共有110页\编于星期四\21点纤溶/冲刷栓子外溢栓子被清除掉了当前第85页\共有110页\编于星期四\21点当前第86页\共有110页\编于星期四\21点大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉（颅内有发出穿支的大动脉）3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落（栓子清除下降）2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）当前第87页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死当前第88页\共有110页\编于星期四\21点内有血栓形成如何导致脑梗死的？烟雾病者管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？当前第89页\共有110页\编于星期四\21点YasuyukiIguchi,atal.TakeshiInoue.MicroembolicsignalsareassociatedwithprogressionofarteriallesioninMoyamoyadisease:Acasereport.JournaloftheNeurologicalSciences260(2007)253–255记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展10天后当前第90页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死当前第91页\共有110页\编于星期四\21点大动脉炎患者微栓子监测18例TA患者4例MES(+)阳性率22%动脉--动脉栓塞直接证据EmreKumraletc.MicroembolusDetectioninPatientsWithTakayasu’sArteritis.Stroke2002;33;712-716当前第92页\共有110页\编于星期四\21点10天后YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010当前第93页\共有110页\编于星期四\21点栓子来源？DTCD发泡试验排除右向左分流不支持心源性栓塞YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010当前第94页\共有110页\编于星期四\21点可能性不太大心脏检查往往是正常的不允许大栓子通过当前第95页\共有110页\编于星期四\21点CCA残端YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010当前第96页\共有110页\编于星期四\21点CCA残端血栓形成YujiKatoetc.StrokeasaManifestationofTakayasu’sArteritisLikelyduetoDistalCarotidStumpEmbolism.InterMed49:695-699,2010当前第97页\共有110页\编于星期四\21点当前第98页\共有110页\编于星期四\21点病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死当前第99页\共有110页\编于星期四\21点如何导致脑梗死的？动脉夹层管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？当前第100页\共有110页\编于星期四\21点D.H.Benninger,MechanismofIschemicInfarctinSpontaneousCarotidDissection.Stroke.2004;35:482-485.100%提示动脉到动脉栓塞机制低灌注/栓子清除下降（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）作者得出结论：颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制---是血栓栓塞性梗死