系统性红斑狼疮的诊治指南演示文稿

系统性红斑狼疮的诊治指南演示文稿当前第1页\共有85页\编于星期四\21点优选系统性红斑狼疮的诊治指南ppt当前第2页\共有85页\编于星期四\21点基本概念系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。当前第3页\共有85页\编于星期四\21点“Lupuscandoeverything…”多器官受累+临床表现变化多端SLE的异质性缺乏诊断标志物“金标准”当前第4页\共有85页\编于星期四\21点建立SLE分类标准的目的将SLE病人从正常人群中区分出来将SLE病人与罹患具有相似临床表现的其它疾病的病人区别开来Classificationcriteriahavebeendevelopedtoidentifyhomogeneouspatientpopulationsforepidemiologicalstudiesandclinicaltrials.-D.Symmons当前第5页\共有85页\编于星期四\21点如何制定分类标准？

专家病人和对照一系列的变量变量的权重敏感性和特异性GoldStandard—专家共识当前第6页\共有85页\编于星期四\21点分类标准的局限性专家共识可能具有局限性、时代性早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别种族和地域当前第7页\共有85页\编于星期四\21点分类标准=诊断标准？当前第8页\共有85页\编于星期四\21点ACR分类标准的缺陷

排除了早期或病情局限的患者对病情的严重程度没有进行评估约2/3的SLE患者符合ACR的标准当前第9页\共有85页\编于星期四\21点

“Inthemajorityofconditions,classificationcriteriashouldnotbeusedforthediagnosisoftheindividualpatient.”

---D.Symmons当前第10页\共有85页\编于星期四\21点

“Itisimportanttobearinmindthatalthoughthesecriteriawereestablishedforresearchpurposes,theyserveasareminderofthemostcommonfeaturesthatdistinguishSLEfromotherconnectivetissuediseases.”

---S.Manzi当前第11页\共有85页\编于星期四\21点

当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工具，但更重要的目的是让更多的其它专业的医生警惕SLE疾病！-M.Petri当前第12页\共有85页\编于星期四\21点自1948年以来已有20多种

SLE分类标准相继提出

ARA：1971年制定1982年修订1997年修订2009年修订（SLICC）；中国：1982年提出，1987年修订；日本：厚生省、大藤；英国医学研究会标准；WHO分类标准；Dubois标准；Stevens标准；Ropes标准；

…………当前第13页\共有85页\编于星期四\21点面部蝶形红斑；盘状红斑；Raynaud现象；脱发；光敏感；口咽或鼻腔溃疡；非畸形性关节炎；狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；

美国风湿病学会（ARA）1971年修订的SLE分类标准持续性梅毒生物学假阳性反应；大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）管型尿（任何管型）；胸膜炎或心包炎；发作性精神病或癫痫；溶血性贫血，或血小板减少（低于100×109/L），或白细胞减少（两次测得低于4×109/L）。当前第14页\共有85页\编于星期四\21点

美国风湿病学会（ARA）1982年修订的SLE分类标准1.颊部红斑两颧突出部位扁平或高起的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，覆有角质脱屑和毛囊栓塞；旧病灶可产生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有过度反应，引起皮疹，可从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎(胸痛,胸膜摩擦音或胸膜渗液)或心包炎(心电图异常,心包摩擦音或心包渗液)7.肾脏病变持续尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或神经精神病，除外药物或已知的代谢紊乱引起9.血液学疾病溶血性贫血，或至少两次测定白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴细胞减少（<1500/mm3），或血小板减少（<10万/mm3）排除药物因素引起10.免疫学异常狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性11.抗核抗体免疫荧光抗核抗体滴度异常，排除药物诱发的“药物性狼疮”当前第15页\共有85页\编于星期四\21点82年修订的主要内容去掉“脱发”和“Raynaud现象”一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入

“关节炎”的定义当前第16页\共有85页\编于星期四\21点1997年ARA修订的SLE分类标准

⑴蝶形红斑⑵盘状红斑⑶光敏感⑷口腔溃疡⑸关节炎⑹浆膜炎（胸膜炎或心包炎）⑺肾病表现：尿蛋白超过0.5g/d或定性(+++)以上或有细胞管型⑻神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）⑼血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或血小板﹤10000/μl⑽免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项)⑾ANA阳性：除外药物性狼疮所致；当前第17页\共有85页\编于星期四\21点82、97年标准的局限性包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡非侵蚀性关节炎：需要影像学？（41%v83%）浆膜炎：腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？肾活检的重要性仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？是否应该纳入低补体血症？没体现抗dsDNA检测方法的差异白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响当前第18页\共有85页\编于星期四\21点临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔或鼻咽部溃疡4.非瘢痕形成引起的脱发5.炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节6.浆膜炎7.肾脏:

尿蛋白/肌酐异常(或24hr尿蛋白>500mg)或红细胞管型

8.神经系统:

癫痫发作,精神异常,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或颅神经病,脑炎(急性精神错乱状态)9.溶血性贫血10.白细胞减少(<4000/mm3，至少一次)或淋巴细胞减少(<1000/mm3至少一次)11.血小板减少(<100,000/mm3，至少一次)免疫学标准1.ANA高于实验室正常参考值范围2.抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围

(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考值范围)3.抗Sm抗体4.抗磷脂抗体

狼疮抗凝物

梅毒试验假阳性

抗心磷脂抗体–至少两次异常或中高滴度

抗-b2gp15.低补体

低C3

低C4

低CH506.直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态）SLICC对美国风湿病学会SLE分类标准的修订（2009）1.肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或抗dsDNA+2.满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准“or”当前第19页\共有85页\编于星期四\21点Whenappliedtoourpatientscenarios,thisclassificationrulehadbettersensitivitythantheACR11(94%vs.86%),androughlyequalspecificity(92%vs.93%),andresultedinsignificantlyfewermisclassifications(p=.0082).Petri,

Michelle,SystemicLupusInternationalCollaboratingClinic(SLICC),

SLICCRevisionoftheACRClassificationCriteriaforSLE[abstract].----ArthritisRheum2009;60Suppl10:895

当前第20页\共有85页\编于星期四\21点

各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制定标准时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患者的种族和所处的地域密切相关。

ItisconceivablethatonesetofclassificationcriteriamightnotbesufficientinSLE,butthatsubsettingbyethnicityandgeographicareawouldbepreferable.---M.Petri非裔SLE白人SLE盘状红斑光敏感狼疮肾炎蝶形红斑抗Sm口溃抗RNPAPL当前第21页\共有85页\编于星期四\21点1982年中华医学会制定的SLE分类标准临床表现：1.蝶形或盘状红斑；2.无畸形的关节炎或关节疼；3.脱发；4.雷诺氏现象和(或)血管炎；5.口腔粘膜溃疡；6.浆膜炎；7.光过敏；8.神经精神症状实验室检查：1.血沉增快(魏氏法>20mm/小时末)；2.白细胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3)和(或)溶血性贫血;3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿);4.高丙球蛋白血症;

5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物性狼疮症候群、结核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步作以下实验室检查，满6项者可以确诊。当前第22页\共有85页\编于星期四\21点1982年中华医学会制定的SLE分类标准抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片免疫荧光测定法）；低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）；狼疮带试验阳性；肾活检阳性；Sm抗体阳性。临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。当前第23页\共有85页\编于星期四\21点1987年SLE分类标准修订（上海）1.蝶形红斑或盘状红斑2.光敏感3.口腔黏膜溃疡4.非畸形性关节炎或多关节痛5.胸膜炎或心包炎6.癫痫或神经精神症状7.蛋白尿或管型尿或血尿8.白细胞<4000/mm3或血小板<10万/mm3或溶血性贫血9.IFANA阳性10.抗ds-DNA抗体阳性，或狼疮细胞现象11.抗Sm抗体阳性12．C3降低13．皮肤狼疮带试验（非皮损区）阳性或肾活检阳性当前第24页\共有85页\编于星期四\21点

临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达96.7％，与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏度上两者相仿，特异度上则显著高于前标准。

进一步的研究结果提示，82年标准对早期SLE的诊断优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。当前第25页\共有85页\编于星期四\21点目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，也不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标准的患者。

一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、“狼疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化结缔组织病”等，用以描述具有一条或多条SLE特征，但不符合SLEARA分类标准的病人。当前第26页\共有85页\编于星期四\21点SLE分类标准的发展前景一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物的发现和加入，如IFN指纹等。由“主观”为主渐发展至“客观”为主。SLE亚型标准可能产生，如遗传-细胞因子-血清学-临床的分类标准。有利对其本质的深入认识及提高诊治水平。理想中的SLE诊断标准最终可能成为现实。当前第27页\共有85页\编于星期四\21点在临床实践中我们如何诊断早期或不符合标准的SLE病人当前第28页\共有85页\编于星期四\21点ArbuckleMR,etal.DevelopmentofautoantibodiesBeforetheclinicalonsetofsystemiclupuserythematosus.NEnglJMed2003;349:1526-33.SLE的进程自身抗体症状满足标准当前第29页\共有85页\编于星期四\21点SLE诊断个体化1.分类标准不适合部分SLE个体的诊断2.强调“客观”标准，如血清学标志物、皮肤、肾活检3.强调一些SLE“相对特异性”的临床表现，如蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、关节滑膜炎、自身免疫性三系减低4.重视自身免疫病家族史5.重视治疗史6.必要时给予一定时间随访当前第30页\共有85页\编于星期四\21点系统性红斑狼疮治疗指南中华医学会风湿病学分会2010当前第31页\共有85页\编于星期四\21点GenesEnvironmentPre-clinicalClinicalCo-morbiditiesTimeAutoantibodiesGeneral-specificInflammationInvolvementoffirstorgansFlaresInvolvementofadditionalorgansDamage(SLICC)InfectionsAtherosclerosisMalignancies系统性红斑狼疮病程当前第32页\共有85页\编于星期四\21点轻中度ＳＬＥ表现

1.SLE诊断明确或高度怀疑2.病情轻度到中度活动3.呈非致命性4.SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，包括

a.肾脏

b.皮肤

c.关节

d.血液系统

e.肺脏

f.心脏

g.消化系统

h.中枢神经系统当前第33页\共有85页\编于星期四\21点重型SLE表现(1)

心脏

：冠状动脉血管炎/或血管病、Libman-Sacks心内膜炎、

心肌炎、心包填塞、恶性高血压肺脏：

肺动脉高压、

肺出血肺炎、

肺梗塞、

肺萎缩（Shrinkinglung）、肺间质纤维化血液系统：溶贫、粒细胞减少(<1,000/mm3)血小板减少(<50,000/mm3)、血栓性血小板减少性紫癜、血栓形成（静脉/或动脉）当前第34页\共有85页\编于星期四\21点重型SLE表现(2)肾脏：肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾小球肾炎、肾病综合征消化系统：

肠系膜血管炎、

胰腺炎神经系统：

抽搐、

急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、视神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征

皮肤：血管炎、弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡

肌肉：肌炎

全身：高热(非感染性，有衰竭表现）当前第35页\共有85页\编于星期四\21点狼疮危象指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。当前第36页\共有85页\编于星期四\21点轻中型SLE的治疗

1.病人宣教

a.正确认识疾病

b.避免过多的紫外光暴露

c.避免过度疲劳

d.自我认识疾病活动的征象

e.配合治疗，遵从医嘱，定期随诊

f.当自觉病情开始有活动迹象时，及时休息

2.必要时用NSAIDs

3.局部用激素治疗皮疹(注意：脸部尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过数天）

4.防紫外线用品(最小日光保护指数15)

5.抗疟药治疗(氯喹0.25qd×5d/wk，或羟氯喹0.2-0.4mg/d)(注意：用药超过6个月者，应至少每年查眼底）

6.小剂量激素治疗(泼尼松≤30mg/d)当前第37页\共有85页\编于星期四\21点重型SLE的治疗治疗包括：诱导缓解和维持治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。当前第38页\共有85页\编于星期四\21点SLE

合并重要脏器累及的治疗狼疮肾炎合并血小板减少肺动脉高压神经精神狼疮当前第39页\共有85页\编于星期四\21点狼疮肾炎当前第40页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎属于SLE的严重临床表现常于病初5年内发生在5-25%的患者中为最初临床表现文献记载的患病率为30-50%如果所有SLE患者均进行肾穿刺，则有超过95%的患者呈现组织病理学变化当前第41页\共有85页\编于星期四\21点肾穿刺当前第42页\共有85页\编于星期四\21点为何要进行肾穿刺?光学显微镜检查形态学细胞增殖血管坏死/新月体2.免疫荧光Ig(IgG,IgMIgA)沉积补体(C3,C1q)沉积沉积于何处?何种沉积?3.电子显微镜免疫沉积物的定位基底膜足细胞当前第43页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎的三种治疗方案NIH方案环磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6随后每3个月重复1次，共2年强的松龙0.5mg/kg,逐渐减量欧洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基强的松龙750mgi.v.x3强的松龙0.5mg/kg,逐渐减量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天强的松龙,逐渐减量当前第44页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎的WHO分型(1995年)I 正常 II 系膜病变性 III 局灶性节段性 IV 弥漫增生性 V 膜性 VI 肾小球硬化,终末期(ChurgetalClassificationandatlasofglomerulardiseases(NY,Igaku-Shoin)1995;151-79)

NewclassificationI-VI,Weeningetal.JAmSocNephrol1524-50,2004当前第45页\共有85页\编于星期四\21点LN治疗1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的标准治疗。形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素＋CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等狼疮性肾炎的治疗(2)当前第46页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎的三种治疗方案NIH方案环磷酰胺(Cyc)i.v.0,5-1g/m2,每月1次,x6随后每3个月重复1次，共2年强的松龙0.5mg/kg,逐渐减量欧洲方案(Houssiauetal.2002&2010)Cyc500mgi.v./2周x6随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年甲基强的松龙750mgi.v.x3强的松龙0.5mg/kg,逐渐减量霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/天强的松龙,逐渐减量当前第47页\共有85页\编于星期四\21点各种治疗方案带来的启示欧洲方案和NIH方案的10年随访结果比较就肌酐浓度升高1倍或终末期肾病(ESRD)而言，两种方案并无差异早期良效对于长期预后至关重要MMF方案和NIH方案的5年随访结果比较ESRD的发生率越低,感染的发生率也越低就肌酐浓度升高1倍和无复发生存而言，两种方案并无差异前者在非裔美国患者中疗效更佳当前第48页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎接受不同剂量CTX治疗十年随访HoussiauFAetalAnnualRheumDis.2009.狼疮性肾炎的治疗(4)当前第49页\共有85页\编于星期四\21点EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

LupusNephritis摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼疮性肾炎的治疗(5)当前第50页\共有85页\编于星期四\21点狼疮性肾炎肾活检确定疾病诊断评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变确定预后制定治疗方案尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差6月内24小时蛋白尿下降至<1g和肌酐降低提示预后良好摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼疮性肾炎的治疗(6)当前第51页\共有85页\编于星期四\21点肾炎预后肾活检尿沉渣分析蛋白尿肾功能免疫学检查（抗ds-DNA、C3）——价值低，仅作辅助信息综合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼疮性肾炎的治疗(7)当前第52页\共有85页\编于星期四\21点狼疮肾炎续惯治疗激素联合免疫抑制剂诱导缓解期——较强的免疫抑制治疗维持治疗期——长期的较低的免疫抑制治疗维持长期疗效——仅CTX疗效明确，但副作用较多中短期——霉酚酸酯相比CTX疗效相当，毒性较小对重症狼疮肾炎，尚不能替代静脉应用激素联合CTX诱导缓解治疗应密切观察，6个月无效应考虑更积极治疗维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发缓解后复发不常见，但应密切随访摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007狼疮性肾炎的治疗(8)当前第53页\共有85页\编于星期四\21点SequentialTherapiesforProliferativeLupusNephritis:PatientSurvivalContrerasGetal,NEJM2004,350:971-80狼疮性肾炎的治疗(9)当前第54页\共有85页\编于星期四\21点不同时期LN病人的肾脏生存曲线

(上海仁济医院风湿科)

LogranktestP=0.0223狼疮性肾炎的治疗(9)当前第55页\共有85页\编于星期四\21点Suspectednephritis(abnormalurinalysis,Impairedrenalfunction)KidneybiopsyProliferativenephritisModerate-to-severeMMFResponseNoresponseMMForAZASeverePulseIV-CYNoresponseResponseAZAorMMF(orIV-CY)?Rituximab?CalcineurininhibitorsControlbloodpressure(ACEinhibitorsorARBs)andothercardiovascularriskfactorsInductionMaintenanceAnnRheumDisBertsia,etal.2020;69:1603Managementofproliferative(classIII-IV)lupusnephritis.当前第56页\共有85页\编于星期四\21点LN治疗：问题LN应该治疗多久？可否停用免疫抑制剂？当前第57页\共有85页\编于星期四\21点2003年1月，IV型2005年11月，I型当前第58页\共有85页\编于星期四\21点肺动脉高压发生率为5%-14%平均生存时间为2.3年临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象多普勒心彩超可进行筛查确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg肺动脉高压的治疗(1)当前第59页\共有85页\编于星期四\21点主肺动脉段突出周边血管减少（剪枝现象）右室增大凸向胸骨后空间肺高压的胸片发现肺动脉高压的治疗(2)当前第60页\共有85页\编于星期四\21点肺动脉高压。肺动脉干明显增粗，约为同平面升主动脉直径1.5倍。3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角，管径粗细不一肺动脉高压治疗(3)当前第61页\共有85页\编于星期四\21点肺动脉高压的治疗应针对不同情况进行如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染）类固醇激素、环磷酰胺、环孢霉素A同时按心功能级别（参照纽约心脏协会的心功能评定标准）选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗靶向药物治疗（波生坦，万他维）肺动脉高压治疗(4)当前第62页\共有85页\编于星期四\21点肺动脉高压分级治疗肺动脉高压治疗(5)当前第63页\共有85页\编于星期四\21点PAH预后

预示存活差的因子：其他建议高风险低风险风险的判断无右室衰竭的临床证据是逐步进展迅速II级和III级WHO功能分级IV级更长(>400m)6分钟步行距离更短(<300m)右室失功轻微超声心动图发现心包积液右室显著失功右房压和心指数正常/接近正常血流动力学右房压升高，心指数下降肺动脉高压治疗(6)当前第64页\共有85页\编于星期四\21点重度CTD相关PAH治疗?前列环素内皮素受体阻滞剂免疫抑制治疗

疗效?肺动脉高压治疗(13)当前第65页\共有85页\编于星期四\21点

严重神经精神狼疮弥漫性神经精神狼疮癫痫发作横贯性脊髓炎必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。神经精神狼疮(1)当前第66页\共有85页\编于星期四\21点治疗大剂量糖皮质激素免疫抑制剂鞘内注射其他抗癫痫药物抗精神病药物（与精神科医生配合）注意加强护理，避免自杀、伤人等事件的发生神经精神狼疮(2)当前第67页\共有85页\编于星期四\21点EULARrecommendationsforthemanagementof

SystemicLupusErytematosus(SLE):

CNS-Lupus神经精神狼疮(3)当前第68页\共有85页\编于星期四\21点尚无一项单独检查可用于鉴别诊断以确诊NPSLE，注意与相似神经精神症状的其他疾病进行鉴别诊断依赖临床病史、试验室检查、神经精神表现、影像学检查、CSF、EEG等联合分析摘自AnnRheumDis——publishedonline5Jul2007神经精神狼疮(5)当前第69页\共有85页\编于星期四\21点SLE伴神经精神表现时需回答的关键问题QuestionAnswer何种人有患神经精神性狼疮的潜在风险？确立的危险因素有：A全身性（非中枢系统）SLE活动的现象或损害b.以前有神经精神性狼疮史c.持续中到高滴度的APA何时应怀疑患有神经精神性狼疮？任何有危险因素的SLE病人出现新发的原因不明的神经精神表现对于有轻微症状或体征的病人，需要高度排除潜在的神经精神性狼疮神经精神性狼疮是否常见？轻微的神经精神表现（头痛，情绪失调，焦虑，轻微认知功能障碍，缺少电生理证实的多神经病）是常见的（多达40%），但并不通常都与系统性红斑狼疮有关癫痫症和脑血管疾病是最常见的主要的神经精神性狼疮（累计发病率分别为7-10%）。相对少见的（2-4.5%）是急性精神错乱状态，神经精神病和多神经病当前第70页\共有85页\编于星期四\21点

KeyquestioninSLEpatientswithneuropsychiatricmanifestations52QuestionAnswer何种情况下可将神经系统的问题归因于系统性红斑狼疮？非系统性红斑狼疮相关原因（尤其是感染，代谢紊乱，药物不良反应）必须被排除在外大部分（40-50％）NPSLE发生在SLE初发时或诊断后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼疮活动如果神经精神性狼疮的危险因素很明显是需警惕NPSLEMRI可以帮助识别：缺血/血栓性病变T2加权白质病变：在无其他因素的情况下（年龄增加，长期存在的系统性红斑狼疮，动脉粥样硬化的危险因素，心脏瓣膜病）可反映狼疮中枢神经系统的活动（尤其是当数量≥5，面积≥6-8mm）如何治疗神经精神性狼疮控制导致病情加重的因素（如：感染，脱水，代谢异常，高血压）控制症状（抗惊厥药，抗抑郁药，抗精神病药）皮质激素/免疫抑制疗法：急性精神错乱状态，无菌性脑膜炎，脊髓炎，视神经炎，难治性癫痫,周围神经病变,严重的精神病控制（非CNS）全身狼疮活动抗凝血/抗血小板疗法APA相关的NPSLE（脑血管病变，缺血性视神经病，舞蹈病）或者目前正患有伴随APS的血栓性病变当前第71页\共有85页\编于星期四\21点重症SLE的治疗血小板减少症—

●与疾病活动相关：控制疾病活动

●与疾病活动无关

—PLT>5万/mm3：无需治疗—PLT<3万/mm3：积极治疗当前第72页\共有85页\编于星期四\21点难治性血小板减少性紫癜plt<5万/mm3,常规激素治疗无效（1mg/kg/d)骨髓象增生通常活跃，常有巨核成熟障碍（增生不良者，预后差）外周血可出现抗血小板抗体当前第73页\共有85页\编于星期四\21点难治性血小板减少性紫癜的治疗加大激素用量：≥2mg/kg/dVcR1mg,ivgtt,qwk×3-6次IVIG400mg/kg/d×5d骨髓增生好，还可试用CTX/RTX其他：达那唑、三苯氧胺、VitC等，内科保守治疗无效，可考虑脾切除当前第74页\共有85页\编于星期四\21点弥漫性