临床医学外科感染-课件

外科感染

（Surgicalinfection）讲述内容：第一节：概论第二节：浅部化脓性感染第四节：全身性外科感染第五节：破伤风第六节：外科应用抗菌药的原则外科疾病分五类：⑴损伤；⑵感染；

⑶肿瘤；⑷畸形；⑸其他性质疾病。

19世纪，伤口化脓、流脓被认为是伤口愈合的必然过程。1929年Fleming发明青霉素→有人象珍藏黄金样储存青霉素。抗生素的发展麻醉、输血、无菌术等外科的今天第一节：概论定义：分类：1.按病菌种类和病变性质归类：①非特异性感染；②特异性感染。2.按病变进展过程区分：①急性感染；②慢性感染；③亚急性感染。3.按发生情况分：原发性、继发性感染、二重感染、条件性感染和医院内感染。

病因：

病菌的致病因素：⒈病菌耐于生存的特性：粘附因子、荚膜等⒉病菌的毒力大：胞外酶、外毒素、内毒素⒊致病菌数量多：人体受感染的原因：⒈局部情况：⒉全身性抗感染能力降低：病理：非特异性感染：转归：

①炎症好转、局限化、吸收或形成脓肿；

②转为慢性炎症；

③炎症扩展。特异性感染：

①结核病：菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等；

②破伤风和气性坏疽；

③外科的真菌感染。诊断：临床表现：①全身症状：②局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍等。③器官系统的功能障碍：④特异性表现；⑤有关的其他病史。辅助检查：①实验室检查：常规化验；病菌鉴定：涂片、细菌培养并药敏试验。②影像学检查：B超、X线、CT等。预防：防止微生物污染：①认真实施医院卫生管理；②认真实施消毒灭菌技术；③诊疗过程中严格遵守无菌原则；④正确处理各种伤口。支持机体的抗感染能力：①特异性免疫疗法的应用；②积极治疗导致全身性抗感染能力降低的病症；③改善病人的营养状态。治疗：局部处理：

①注意休息或适当固定和抬高患肢等；②外用药；③理疗；④外科疗法。抗菌药物的应用：改善全身状态：①处理体温过高、过低；②维持体液平衡和营养代谢；③纠正贫血和低蛋白血症；④中医药辨证施治；⑤重症感染病人应加强监测治疗。第二节：浅部化脓性感染疖：1.定义；2.主要病菌；3.临床特点：①局部炎症特点；②常见部位；③可扩散引起淋巴结炎、淋巴管炎；④面部疖若挤压或挑刺可引起颅内感染；⑤疖病。4.治疗：①早期外敷鱼石脂软膏、红药膏和理疗等；②脓头或有波动感时将脓栓剔出或切开引流；③症状严重者用抗生素。痈：定义及主要病菌：诊断：①局部炎症特点；②常伴有全身症状；③易并发淋巴结炎、淋巴管炎及静脉炎；④常见部位；⑤好发年龄及并发疾病如糖尿病等。治疗：①早期以50%的硫酸镁、70%酒精或碘伏湿敷，或外涂鱼石脂软膏；②已化脓须及时切开引流（注意要点）；③全身应用有效抗生素。皮下急性蜂窝织炎：定义及主要病菌：临床类型及其特点：①一般性皮下蜂窝织炎；②新生儿皮下坏疽；③老年人皮下坏疽；④颌下急性蜂窝织炎；⑤产气性皮下蜂窝织炎。治疗：①早期以50%的硫酸镁、或碘伏湿敷，或外涂药膏；②全身应用有效抗生素；③切开引流术，以排脓或减压；④对症及支持治疗。丹毒：定义及主要病菌：临床特点：①好发于下肢或面部；②局部炎症特点；③常伴有全身症状；④附近淋巴结常肿大、疼痛。治疗：①50%硫酸镁湿敷或外敷药膏；②全身应用有效抗生素；③休息，抬高患肢；④治疗原发病，如足癣等。浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎：定义及主要病菌：临床特点：①急性淋巴结炎：可形成脓肿；

②急性淋巴管炎：可分深浅两层。治疗：必须强调同时治疗原发病变。①急性淋巴结炎：未成脓时原发感染，形成脓肿时切开引流；②急性淋巴管炎：着重治疗原发病变，红线可湿敷。第四节：全身性外科感染

1991年ACCP与SCCM会议：提出全身性炎症反应综合征的概念提出多器官功能不全综合征的概念对感染和炎症的名词进行重新定义

Why???急性重症胰腺炎感染性休克、ARDS、心功能不全；肝脾外伤性破裂术后发生急性肾衰、DIC、心肺功能衰竭；肝癌行癌肿切除、脾切除术后发生肝功能不全、DIC、肾功能不全、心肺功能衰竭。

全身性炎症反应综合征

（SystemicInflammatory

ResponseSyndrome,SIRS）一、SIRS的概念定义：是一种因感染或感染病因引起的全身炎症的临床综合征。诊断标准是具备以下4项中的2项或2项以上者，即可判断患者发生了SIRS:体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3Kpa；血白细胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，

或幼稚粒＞10%。SIRS可分为二类：由感染或非感染因素引起。

二、SIRS的发生机理SIRS的发生机制尚不完全明了多数学者认为SIRS的发生可能与几组细胞的激活和多种炎症介质的失控性释放有关。这些细胞包括巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等。炎症介质包括TNF、IL（IL-1、IL-6、IL-8）、PAF、OFR等。

⒈细胞因子风暴学说：

在严重感染等因素情况下细胞因子的全身性释放不受控制，血液中持续高水平促炎因子引起SIRS，称为细胞因子风暴(CytokineStorm)或瀑布效应(Cascadeeffects,CE)，此时血液中不但有大量促炎细胞因子，抗炎细胞因子也显著增加，导致伴有免疫抑制的感染性休克和多器官功能不全综合征或衰竭。⒉SIRS与CARS

代偿性抗炎反应综合征(CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSyndrome,CARS)：机体受细菌毒素、创伤打击后，有时会出现一过性细胞免疫功能降低及细胞因子释放能力下降，机体容易招致感染。内源性抗炎介质（细胞因子）可能是导致机体在感染或创伤早期出现免疫功能损害（又称免疫麻痹）的主要原因。机体炎症反应和抗炎反应作为对立的双方正常时两者保持平衡，内环境保持恒定；当炎症＞抗炎，表现为SIRS；当抗炎＞炎症，表现为CARS。SIRSCARSMODS多器官功能不全综合征(MODS)

定义：机体遭受严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等24h后，同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭。1991年ACCP/SCCM提出将MOF这一术语改为MODS。

MODS与SIRS的关系：MODS是SIRS发展的严重并发症和最终结果。早期发现和有效干预SIRS，可能是防治MODS的关键。

SIRS在外科临床中的意义：

SIRS概念的引入使人们认识到全身性感染及其后续症，MODS、MOF等并非孤立的，相互分割的疾病，全身性炎症反应贯穿始终，因此临床治疗应打破以往单器官或系统为中心的专科传统界限，提倡多学科协作和相互渗透。在治疗上应从单纯的病因治疗向病因、病机治疗并重的方向转化。不要忽视在病因和MODS之间存在着一个共同的通道SIRS，要避免走两个极端。从而有助于开辟新的治疗途径。

关于感染和炎症反应名词的重新规定

①感染(infection)：机体的正常无菌组织遭受细菌入侵，但不伴有全身炎症反应；②菌血症(bacteremia)：血中有活菌存在，以血培养阳性为依据；③全身性炎症反应综合征（SIRS）；

关于感染和炎症反应名词的重新规定

④全身性感染（Sepsis）：对感染的全身性反应，即SIRS+血培养阳性。“Sepsis”以往译为“败血症”，后来译为“脓毒症”。⑤严重的全身性感染(severesepsis)（严重脓毒症）：指全身性感染伴有器官功能不全，组织灌注不足或低血压。⑥感染性休克（SepticShock）：严重全身性感染患者出现低血压，同时伴有组织灌流不足或器官功能障碍。

有些MODS病人血中细菌培养阳性，有感染症状，但找不到感染灶，可能是肠源性感染（肠道细菌移位）。有些MODS

患者有全身性感染表现，但血培养阴性，未发现感染灶，可能是肠源性内毒素血症或炎症介质引起的全身性炎症反应。

由于全身性感染时常不能找到细菌在血中繁殖的证据，败血症的命名不够准确，ACCP/SCCM联席会议建议今后取消“败血症”这一名词。近年来，国际著名外科教科书中有关感染的章节已找不到这个名词，甚至已明确被摒弃不用。

脓毒症的三大类型：革兰染色阳性细菌脓毒症：主要致病菌：临床特点：暖休克革兰染色阳性细菌脓毒症：主要致病菌：临床特点：冷休克真菌性脓毒症：主要致病菌：临床特点：酷似G―细菌脓毒症全身性外科感染的治疗：原则；应用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭病菌和支持疗法。原发感染灶的处理：

抗菌药物的应用：

支持疗法：对症治疗：第五节：破伤风病因：1.定义；2.病菌：破伤风杆菌，G＋厌氧菌。致病条件：缺氧环境

病理：主要是痉挛毒素（外毒素）

临床特点：1.潜伏期：2.前驱期：3.典型症状：在肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛。（咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢→膈肌→肋间肌）张口困难、“苦笑”面容、颈项强直、角弓反张、呼吸急促困难。发作期神志清楚，无高热。死亡原因：

局部破伤风：

鉴别诊断：须与狂犬病、急性癔病和精神病、化脓性脑膜炎等鉴别预防：

1.正确处理伤口

2.主动免疫预防：注射破伤风类毒素3.被动免疫预防：注射破伤风抗毒素治疗：原则：综合治疗：清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。

1.伤口处理：2.抗毒素治疗：3.控制和解除痉挛：4.并发症防治5.全身支持疗法：6.抗生素治疗、辅助高压氧治疗等

第七节：外科应用抗菌药的原则外科感染时抗菌药物的选择：理想方法：病菌检查和药物敏感试验；经验性用药：①结合感染部位；②结合局部情况；③结合病情。重症感染的经验用药：要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，突破用药逐步升级的框框。围手术期预防性抗生素

的合理应用围手术期应用抗生素：好处：不良倾向：提高手术安全性；过分依赖抗生素；减少手术并发症；忽视外科基本原则；扩大手术范围。甚至滥用抗生素。二重感染、真菌感染、耐药菌株增加、过敏反应的发生、毒性反应增加、资源的浪费围手术期应用抗生素的目的：治疗：配合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎等。预防：围手术期预防感染，如严重创伤的手术、结肠手术前肠道准备、急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染、全身情况差的病人手术时、进行人造物留置手术等。围手术期预防性使用抗生素：一般不用抗生素预防感染预防性使用抗生素在外科占有重要地位目的是预防手术部位的感染（SSI）

包括：伤口感染；手术部位深在腔隙感染；肺部感染及泌尿道感染提供血和组织中有效的抗生素浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期此时流出的血液和组织液中有强有力的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际已公论预防性用药失败的主要原因之一就是给药太迟！预防性应用抗生素的目标手术部位常见感染的病原菌？抗生素的抗菌谱？抗生素的不良反应？抗生素的药代动力学特点？预防性应用抗生素的选择疝，皮肤等手术，感染菌主要是葡萄球菌；上消化道、胆道等手术主要是G－肠道杆菌；大肠下消化道等手术主要是G－

肠道杆菌，还有厌氧菌（类杆菌、梭杆菌等）病原菌目前围手术期细菌感染的特点：G－菌占主导地位，混合感染明显增加，G＋耐药菌株显著增多，厌氧菌感染比较突出。用药时机抗生素应在手术之前提前到位；无需术前一日或数日用抗生素；在手术开始前2h或在麻醉开始前

1/2h静滴或静推；手术＞3～4h追加一个剂量。短时间预防应用抗生素的优点减少毒副作用；不易产生耐药菌株；不易引起肠道微生态紊乱；减轻病人的经济负担；可选