糖尿病视网膜病变的分型及治疗

前言糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy,DR） 严重致盲眼病我国DR患病率迅速增加，DR的防治是：眼科医师内分泌医师社区卫生工作者疾病预防及控制机构共同职责当前第1页\共有39页\编于星期四\20点与欧美等国家相比，我国在DR领域里的基础和临床研究起步和发展均较晚我国DM现状大量无症状的DM未被发现已确诊为DM患者的血糖控制又很差部分患者在诊断DM的同时，眼底已出现DR表现部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有DM我国DR诊断过程中的不足当前第2页\共有39页\编于星期四\20点我国目前存在三方面问题我国缺乏DM相关眼病的教育，患者和家属对DM及其并发症的预防和治疗认识不足眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率不同地区和医院之间对DR的诊断水平参差比较大，缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流当前第3页\共有39页\编于星期四\20点糖网病的诊断是一项简单的工作虽糖网病的治疗，尤其是手术和激光新技术，对眼科医生的要求较高但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作在糖网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼科设备——视力表、直接眼底镜糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准以及治疗建议当前第4页\共有39页\编于星期四\20点DR的分型诊断标准和治疗建议当前第5页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血当前第6页\共有39页\编于星期四\20点MildNPDR当前第7页\共有39页\编于星期四\20点轻度非增生性糖尿病性视网膜病变优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂当前第8页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血当前第9页\共有39页\编于星期四\20点ModerateNPDR当前第10页\共有39页\编于星期四\20点中度非增生性糖尿病性视网膜病变

需要眼科医生会诊并参与随访优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂当前第11页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变

出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血当前第12页\共有39页\编于星期四\20点SevereNPDR当前第13页\共有39页\编于星期四\20点SevereNPDR当前第14页\共有39页\编于星期四\20点SevereNPDR当前第15页\共有39页\编于星期四\20点重度非增生性糖尿病性视网膜病变

考虑进行散在或广泛视网膜光凝优化内科治疗控制高血糖控制高血压控制高血脂当前第16页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变

出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血当前第17页\共有39页\编于星期四\20点PDR当前第18页\共有39页\编于星期四\20点PDR当前第19页\共有39页\编于星期四\20点PDR当前第20页\共有39页\编于星期四\20点增生性糖尿病性视网膜病变

强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂当前第21页\共有39页\编于星期四\20点糖网病玻血微创玻切适合于眼底情况不复杂的单纯玻璃体出血：出血机化较薄V-R粘连不严重当前第22页\共有39页\编于星期四\20点术前超声波图象－右眼水平位垂直位当前第23页\共有39页\编于星期四\20点右眼术后第3天矫正视力：右眼：0.4当前第24页\共有39页\编于星期四\20点严重性的增生性糖网病一般采用经典的玻璃体手术技术注意围手术期的安全术中尽量避免产生医源性裂孔手术结束前应行广泛视网膜光凝积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜新生血管、视网膜脱离等当前第25页\共有39页\编于星期四\20点当前第26页\共有39页\编于星期四\20点当前第27页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿

在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹当前第28页\共有39页\编于星期四\20点DMEabsent当前第29页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿

后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹当前第30页\共有39页\编于星期四\20点MildDME当前第31页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿

视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹当前第32页\共有39页\编于星期四\20点ModerateDME当前第33页\共有39页\编于星期四\20点相应措施以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂对于中度的黄斑水肿，需要积极随访当前第34页\共有39页\编于星期四\20点糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显黄斑水肿在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹当前第35页\共有39页\编于星期四\20点SevereDME当前第36页\共有39页\编于星期四\20点重度糖尿病性黄斑水肿（检查）矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引当前第37页\共有39页\编于星期四\20点重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）传