糖尿病肾病诊断与治疗新进展详解演示文稿

糖尿病肾病诊断与治疗新进展详解演示文稿当前第1页\共有31页\编于星期四\20点（优选）糖尿病肾病诊断与治疗新进展当前第2页\共有31页\编于星期四\20点Mogensen将糖尿病肾病分为5期Ⅰ期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征Ⅱ期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE>200μg/min或持续尿蛋白>0.5g/d，为非选择性蛋白尿Ⅴ期：肾功能衰竭期糖尿病肾病分期当前第3页\共有31页\编于星期四\20点1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。

1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。

2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。3.3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。4.晨尿为最佳检测标本。5.ACR

较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。

重视糖尿病肾病早期筛查KDOQI.KDOQIClinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendationsfordiabetesandchronickidneydisease.Am.J.KidneyDis.49,S12–S154(2007).当前第4页\共有31页\编于星期四\20点5平均DM病程已超过5年，出现微量白蛋白尿UAE20~200g/min（30~300mg/24hr）

即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DKD伴有特异性视网膜病变，DKD诊断确定DM病人排除其他原因引起的肾脏损害，出现蛋白尿或肾功能不全即要考虑DKD。糖尿病肾病

临床诊断当前第5页\共有31页\编于星期四\20点患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标其他当前第6页\共有31页\编于星期四\20点DKD基本病理改变分两种：弥漫性肾小球硬化结节性肾小球硬化

糖尿病肾病病理诊断当前第7页\共有31页\编于星期四\20点Tervaert,T.W.etal.J.Am.Soc.Nephrol.21,556–563(2010).糖尿病肾病的病理分类糖尿病肾病肾小球分类I类轻度或非特异性的LM改变和基底膜增厚IIa类：轻度系膜扩张IIB类：重度系膜扩张III类：结节性硬化症IV类：晚期糖尿病肾小球硬化糖尿病肾病间质和血管的分类间质病变间质纤维化及肾小管萎缩血管病变小动脉玻璃样变大血管动脉硬化的存在Tervaert,T.W.etal.Pathologicclassificationofdiabeticnephropathy.J.Am.Soc.Nephrol.21,556–563(2010).当前第8页\共有31页\编于星期四\20点1、胱抑素C（cystatinc）胱抑素C.是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基酸残基组成。

循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液；

因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。研究显示CysC检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%，因此有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病患者中定期检测CysC浓度变化以观察其与糖尿病微血管病变的关系。Krolewski,A.S.etal.SerumconcentrationofcystatinCandriskofend-stagerenaldiseaseindiabetes.DiabetesCare35,2311–2316(2012).糖尿病肾病早期生化指标研究新进展当前第9页\共有31页\编于星期四\20点2、hs-CRPhs-CRP是急性时相反应蛋白中最敏感的指标。正常人血清中hs-CRP含量极微。据报道hs-CRP与糖尿病患者微量清蛋白、内皮功能紊乱以及慢性低水平炎症相关联[6]。hs-CRP能通过影响内皮细胞使内皮功能受损，微血管病变会加速动脉硬化进展。hs—CRP致DIN的可能发病机制为慢性炎症，慢性炎症可通过造成肾血管内细胞和系膜细胞的损害等多种途径使肾脏损伤。在糖尿病及其并发症的发生、发展中，炎症反应起着重要的作用Hansen,T.K.etal.Associationbetweenmannose-bindinglectin,high-sensitivityC-reactiveproteinandtheprogressionofdiabeticnephropathyintype1diabetes.Diabetologia53,1517–1524(2010).当前第10页\共有31页\编于星期四\20点骨形态发生蛋白属于转化生长因子B(transforminggrowthfactor—B，TGF-B)超家族成员之一，它是一组具有类似结构的高度保守功能蛋白，主要表现在体内诱导骨和软骨形成。在链脲霉素诱导的糖尿病肾病大鼠中用免疫组化及RT—PCR来检测蛋白的表达，结果表明在糖尿病肾病早期BMP-7表达增加YehCH，ChangCK，ChengMF，eta1．Theantioxidativeefectofbonemorphogenetieprotein-7againsthighglucose-inducedo~datirestressinmesangialcells．BiochemBiophysResCommun，2009，382(2)：292-297．3、骨形态发生蛋白(bonemorphogeneticprotein，BMP)当前第11页\共有31页\编于星期四\20点4、甘露糖结合蛋白-C(Mannosebindingprotein-C)甘露糖结合蛋白(MannosebindingproteinMBP)也称为甘露糖结合凝集素，是ca2+依赖型(C型)凝集素家族一员。FinnDiane试验对156名1型糖尿病患者进行研究，研究发现MBP-C随着蛋白尿的增加而显著增加Hovind,P.etal.Mannose-bindinglectinasapredictorofmicroalbuminuriaintype1diabetes:aninceptioncohortstudy.Diabetes54,1523–1527(2005).当前第12页\共有31页\编于星期四\20点转铁蛋白的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球囊。

所以从理论上讲当肾小球发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。UTr既反映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。

5、转铁蛋白（Tr）

当前第13页\共有31页\编于星期四\20点6、Lp（a）在糖尿病患者中发现Lp（a）血清水平明显高于一般人群，Lp（a）水平的升高是糖尿病并发微血管病变、冠心病的一个重要因素，其作用方式与Lp（a）致动脉粥样硬化相似；研究显示DN早期LP（a）也是升高的。Makinen,V.P.etal.Sphingomyelinisassociatedwithkidneydiseaseintype1diabetes(TheFinnDianeStudy).Metabolomics8,369–375(2012).当前第14页\共有31页\编于星期四\20点15DKD治疗（一）控制血糖（二）

降压、降蛋白尿（三）降血脂，改善高凝状态（四）肾脏替代治疗当前第15页\共有31页\编于星期四\20点HbA1C <7.0%

餐前血糖

70–130mg/dl(3.9–7.2

mmol/l)

餐后随机血糖<180mg/dl(10.0

mmol/l)16

ADA指南(成人目标)

DiabetesCareJanuary201336:S11-S61当前第16页\共有31页\编于星期四\20点严格控制血糖DKD早期和进入ESRD前的治疗尤为重要严格控制血糖在非临床期具有预防肾脏病变进展的作用对已有临床DKD的患者维持正常血糖水平仍不能阻滞或逆转肾病的进展应高度认识早期防治的重要性当前第17页\共有31页\编于星期四\20点Perkovic,V.etal.KidneyInt.83,517–523(2013).Glucoselowing强化血糖控制改善2型糖尿病患者的肾脏预后当前第18页\共有31页\编于星期四\20点19ACCORDActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesNEnglJMed358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危险行动研究当前第19页\共有31页\编于星期四\20点20多中心随机对照(RCT)10251例2型糖尿病，平均年龄62.2岁，平均HbA1c8.1％强化治疗组：HbA1c目标值<6.0%标准治疗组：HbA1c目标值7.0～7.9％主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验当前第20页\共有31页\编于星期四\20点21结果强化治疗组HbA1c6.4％标准治疗组HbA1c7.5％3.5年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p=0.16）3.5年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组（P＜0.001）当前第21页\共有31页\编于星期四\20点22结论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。当前第22页\共有31页\编于星期四\20点23针对ACCORD等强化降糖治疗试验结果，美国糖尿病学会（ADA）/美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏病协会（AHA）联合发表意见书：当前第23页\共有31页\编于星期四\20点24对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，如果不发生低血糖与其它治疗相关性的不良反应,将HbA1c控制于较7％更低的水平是合理的.相反，对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者,则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。当前第24页\共有31页\编于星期四\20点25DKD防治（一）控制血糖（二）

降压、降蛋白尿（三）降血脂，改善高凝状态（四）肾脏替代治疗当前第25页\共有31页\编于星期四\20点2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并

高血压患者的降压目标值为140/80mmHg261.Hypertension/bloodpressurecontrolRecommendationsScreeninganddiagnosisBloodpressureshouldbemeasuredateveryroutinevisit.Patientsfoundtohaveelevatedbloodpressureshouldhavebloodpressureconfirmedonaseparateday.(B)GoalsPeoplewithdiabetesandhypertensionshouldbetreatedtoasystolicbloodpressuregoalof,140mmHg.(B)Lowersystolictargets,suchas,130mmHg,maybeappropriateforcertainindividuals,suchasyoungerpatients,ifitcanbeachievedwithoutunduetreatmentburden.(C)Patientswithdiabetesshouldbetreatedtoadiastolicbloodpressure,80mmHg.(B)糖尿病合并高血压：140/80mmHg年龄较轻患者：130/80mmHg当前第26页\共有31页\编于星期四\20点RASI被推荐作为糖尿病患者首选的降压药物，源于其在延缓肾脏进展和改善代谢方面