第七节肺炎病人的护理

学习目标

1．列表说明肺炎的分类。2．叙述肺炎球菌的生物学特性。3．解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室及相关检查结果。4．说明肺炎的治疗原则。5．应用护理程序护理肺炎病人。当前第1页\共有53页\编于星期五\21点概述

肺炎是一种常见病和多发病，美国资料表现1936年以前，肺炎在所有的死亡原因中居第一位。在青霉素使用以后死亡率大下降，但仍不容乐观。我国每年约有250万例肺炎，其中5%死亡，在各种死因中肺炎占第5位。。当前第2页\共有53页\编于星期五\21点概述1.概念2.流病特点发生于终末细支气管、肺泡和肺间质的炎症各年龄均可发病婴幼儿、老年、免疫力低下：病死率较高当前第3页\共有53页\编于星期五\21点概述3.病因

以感染为最常见，其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。当前第4页\共有53页\编于星期五\21点概述4.分类 （1）按解剖分类（2）按病因分类（3）按患病环境和宿主状态分类当前第5页\共有53页\编于星期五\21点按解剖分类

1.大叶性肺炎

病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺段、肺叶炎变。通常不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌。当前第6页\共有53页\编于星期五\21点

2.小叶性肺炎

病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。当前第7页\共有53页\编于星期五\21点

3.间质性肺炎

以肺间质为主的炎症可由细菌或病毒引起。多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。当前第8页\共有53页\编于星期五\21点

按病因分类

1.细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等

当前第9页\共有53页\编于星期五\21点

细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。当前第10页\共有53页\编于星期五\21点2.病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。3.非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、军团菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。当前第11页\共有53页\编于星期五\21点5.其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。6.其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。当前第12页\共有53页\编于星期五\21点

1.社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

患病环境分类（感染方式）当前第13页\共有53页\编于星期五\21点

2.医院获得性肺炎（HAP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位。多继发于有各种原发疾病的危重患者。当前第14页\共有53页\编于星期五\21点5.发病机制（1）机体防御机制降低（2）病原体入侵

当前第15页\共有53页\编于星期五\21点肺炎链球菌肺炎

又称肺炎球菌肺炎，是由肺炎链球菌感染所引起，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，青壮年男性多见。近年来不典型。当前第16页\共有53页\编于星期五\21点

当人体免疫功能正常时，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼儿在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居，其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化而有差异。当前第17页\共有53页\编于星期五\21点护理评估一.健康史

受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱因。当前第18页\共有53页\编于星期五\21点1.症状（1）诱因：病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。（2）感染中毒症状：起病急、高热、寒战：体温通常在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率亦随之增速。二.身体状况当前第19页\共有53页\编于星期五\21点

（3）呼吸系统症状：呼吸困难咳簌咳痰：铁锈色痰

患侧胸痛：放射至肩部或腹部当前第20页\共有53页\编于星期五\21点2.体征典型时有肺实变体征，如叩诊浊音、触诊语颤增强、听诊呼吸音减弱，也可闻及湿性罗音。当前第21页\共有53页\编于星期五\21点3.并发症

易发生感染性休克，休克突然发生，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常、意识模糊或昏迷等。当前第22页\共有53页\编于星期五\21点三.心理-社会状况1.起病急，短期加重，易焦虑烦躁。2.出现并发症时，易发生忧虑和恐惧。当前第23页\共有53页\编于星期五\21点四.辅助检查

1.血常规2.痰检查（1）革兰染色（2）荚膜染色镜检细菌感染：WBC、N↑病毒性肺炎：L↑当前第24页\共有53页\编于星期五\21点3.胸片

早期仅见肺纹理增粗，在实变阴影中可见支气管气道征，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3—4周后才完全消散。4.血气分析当前第25页\共有53页\编于星期五\21点1.抗感染治疗

初始经验用药，根据药敏结果调整，首选青霉素G静脉滴注，每6—8小时1次。青霉素过敏者，轻者可用红霉素、林可霉素，重症患者亦可改用其他如头孢唑啉钠、氟喹诺酮类、头孢噻肟、头孢曲松等。五.治疗要点当前第26页\共有53页\编于星期五\21点

多重耐药菌株感染可用万古霉素。抗菌药物疗程通常为5—7天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。当前第27页\共有53页\编于星期五\21点2.对症和支持治疗（1）患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。（2）监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。（3）中等或重症患者（PaO2＜60mmHg或有发钳）应给氧。

3.处理并发症有感染性休克者按抗休克治疗当前第28页\共有53页\编于星期五\21点葡萄球菌肺炎1.含义：是由葡萄球菌引起的急性化脓性感染。病情较重，常发生于糖尿病、血液病等免疫功能缺陷的患者，以及原已患支气管—肺疾病的患者。病情较重细菌耐药率高预后多较凶险

当前第29页\共有53页\编于星期五\21点2.病因

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类。致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，金葡菌为阳性，是化脓性感染的主要原因。当前第30页\共有53页\编于星期五\21点护理评估一.健康史二.身体状况1.特点：起病急骤。2.症状寒战、高热、咳嗽及咳痰痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。严重者可早期出现休克。当前第31页\共有53页\编于星期五\21点三.辅助检查---X线1.片状阴影伴有空洞和液平面2.X线阴影的易变性和多变性当前第32页\共有53页\编于星期五\21点四.治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%1.治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。2.联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效。3.耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素。当前第33页\共有53页\编于星期五\21点肺炎支原体肺炎1.含义:是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部急性炎症，约占所有肺炎的10%，非细菌性肺炎的1/3以上。小儿及成人均可患病，可引起散发呼吸道感染或小流行，冬春及夏秋之交多发。当前第34页\共有53页\编于星期五\21点2.病因—肺炎支原体它是介于细菌和病毒之间，是能在无细胞培养基上生长的最小微生物。经呼吸道传播，健康人经吸入空气中病人的口、鼻分泌物而感染。当前第35页\共有53页\编于星期五\21点3.机制感染后支原体吸附于纤毛上皮表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞，引起咽炎、支气管炎、肺炎。目前认为其致病性可能还与病人对支原体或其代谢产物的过敏反应有关。当前第36页\共有53页\编于星期五\21点护理评估一.健康史1.接触史2.抵抗力当前第37页\共有53页\编于星期五\21点二.身体状况潜伏期为2～3周。部分人感染后无症状。多数缓慢起病，常先有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染的症状，可伴乏力、肌肉酸痛、头痛、发热等，发热多呈低中度，少数可高热。呼吸道症状以持久的刺激性干咳为特点，可有少量粘痰或粘液脓性、血性痰。当前第38页\共有53页\编于星期五\21点三.辅助检查1.血液检查多数病人白细胞计数正常，部分稍增。血清支原体IgM抗体测定、抗原检测以及肺炎支原体特异性核酸检测均有重要价值。2.胸片--浸润阴影

胸部X线无特异性改变，早期显示肺纹理增粗及网状阴影，以后可有多种形态的浸润性阴影，以下叶多见，呈节段性斑片状模糊影。当前第39页\共有53页\编于星期五\21点四.治疗一般治疗同细菌性肺炎。抗生素首选红霉素1.0～1.5g/d，口服或静脉滴注。也可用阿奇霉素、罗红霉素或四环素类。疗程10～14日。青霉素及头孢菌素类抗生素治疗无效。当前第40页\共有53页\编于星期五\21点病毒性肺炎1.含义是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。当前第41页\共有53页\编于星期五\21点2.病因引起肺炎的病毒以流行性感冒病毒为常见病因，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，通过飞沫和直接接触传播。当前第42页\共有53页\编于星期五\21点护理评估一.健康史1.接触史2.抵抗力当前第43页\共有53页\编于星期五\21点二.身体状况起病较急，发热、头痛、乏力等症状较突出，逐渐出现咳嗽、咳少量白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状，少有胸痛。当前第44页\共有53页\编于星期五\21点三、辅助检查1、胸片检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。2、血清检查---抗体阳性当前第45页\共有53页\编于星期五\21点四.治疗1.抗病毒：金刚烷胺0.1g,2次/d，连用3～5天;病毒唑，10mg/kg，2～3次/d，口服或注射;板兰根、黄芪、金银花、大青叶、连翘等有一定的抗病毒作用。2.抗感染当前第46页\共有53页\编于星期五\21点常见护理诊断

1.体温过高与细菌引起肺部感染有关。2.清理呼吸道无效与肺部炎症、大量浓痰、咳速无力有关。

3.气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。

4.潜在并发症：感染性休克。当前第47页\共有53页\编于星期五\21点

病人体温能够逐渐下降至恢复正常。

病人能进行有效咳嗽，呼吸道保持通畅。

病人呼吸频率、节律能够恢复正常。

病人能够及时发现休克并正确处理。护理目标当前第48页\共有53页\编于星期五\21点护理措施一、一般护理1.休息与体位：半卧位。2.环境：安静、舒适、整洁，温湿度合适。3.饮食护理：鼓励饮水2000ml/d。4.口腔护理：漱口。二、病情观察生命体征、意识形态、血气分析

当前第49页\共有53页\编于星期五\21点三、用药护理---注意不良反应

1、氨基糖苷类2、红