程书华糖皮质激素性骨质疏松症的健康管理

糖皮质激素性骨质疏松症的

健康管理郑州大学第一附属医院风湿免疫科程书华2016-6-8当前第1页\共有40页\编于星期五\20点骨质疏松症的概念骨质疏松症(OP)：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南（２０１１）［Ｊ］.

电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折当前第2页\共有40页\编于星期五\20点骨质疏松症的分类中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南（２０１１）［Ｊ］.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２０１１，４：２-１７由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。

继发性骨质疏松症(GIOP)主要发生在青少年，病因未明特发性骨质疏松症老年人70岁后发生的骨质疏松一般发生于妇女绝经后5-10年内I型：(PMOP)绝经后骨质疏松症

原发性骨质疏松症II型：老年性(OP)骨质疏松症当前第3页\共有40页\编于星期五\20点继发性骨质疏松症GIOP由糖皮质激素引起有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断为GIOP符合骨质疏松症诊断标准中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南（２０１１）［Ｊ］.

T值：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差正常≤-1和以上 骨量减少-1～-2.5 骨质疏松≤-2.5 严重骨质疏松≤-2.5和至少一处骨折当前第4页\共有40页\编于星期五\20点

临床表现胸腰背部疼痛骨折身体变矮驼背当前第5页\共有40页\编于星期五\20点疼痛：骨质疏松症患者最常见、最主要症状临床特点骨质疏松症疼痛好发部位及特点刘忠厚.骨质疏松学.科学出版社.1998；162当前第6页\共有40页\编于星期五\20点骨质疏松疼痛发生率更高

绝经后骨质疏松症患者背痛发生率高达75%临床特点疼痛是骨质疏松患者最常见的临床症状当前第7页\共有40页\编于星期五\20点骨痛患者近一半合并骨质疏松临床特点410例骨痛患者男性女性此研究测量410例骨痛患者跟骨超声振幅衰减（BUA）参数值，对骨密度异常的患病率与病人年龄、性别、疾病的关系进行分析。结果显示：43.68%的骨痛患者骨密度检查异常，随年龄增大异常率递增，男性骨密度异常患病率达34.68%，女性为50.69%.刘岐焕等.中华现代内科学杂志2004；1（3）；253-235.当前第8页\共有40页\编于星期五\20点GIOP的骨骼内机制：

抑制成骨细胞介导的骨形成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.糖皮质激素增殖分化凋亡基质形成骨钙素BMP-2：骨形态形成蛋白-2Cbfa1：核心结合因子Bcl-2：B细胞白血病/淋巴瘤-2凋亡调节因子Bax：Bcl-2相关X蛋白糖皮质激素通过对成骨细胞的功能及生命周期的作用，影响骨骼的形成骨形成骨吸收骨量丢失成骨细胞BMP-2Cbfa1Bcl-2Bax

胶原Iβ-1整合素

胶原酶3成骨细胞增殖分化凋亡基质形成骨钙素BMP-2Cbfa1Bcl-2Bax

胶原Iβ-1整合素

胶原酶3当前第9页\共有40页\编于星期五\20点GIOP的骨骼内机制：

促进破骨细胞介导的骨吸收AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞细胞聚集分化骨骼表面结合能力糖皮质激素对骨吸收作用的具体机制研究尚不如对骨形成作用的研究那么明确糖皮质激素骨形成骨吸收骨量丢失当前第10页\共有40页\编于星期五\20点GIOP的骨骼内机制：

对骨骼局部因子的调节AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.骨骼局部因子IGF：胰岛素样生长因子；IGFBP：IGF结合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相关蛋白；HGF：肝细胞生长因子RANKL：细胞核因子κB受体活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子-1；OPG：护骨素PGE2：前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶-2生长因子细胞因子前列腺素类IGF-1IGF-II受体

IGFBPs-3,4,5IGFBP-rPsHGF骨粘连蛋白(osteonecti)PGE2RANKLCSF-1OPGPGHS-2糖皮质激素通过影响局部生长因子、细胞因子及前列腺素的合成、释放或受体结合能力，从而影响骨形成和骨吸收糖皮质激素骨形成骨吸收骨量丢失当前第11页\共有40页\编于星期五\20点

GIOP的骨骼外机制：

对体内钙代谢的影响肠钙吸收尿钙排泄负钙平衡继发性甲旁亢

（iPTH）骨钙丢失AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.长期应用糖皮质激素导致肠钙吸收降低、尿钙排泄增加以及血清甲状旁腺激素升高，导致骨量丢失糖皮质激素当前第12页\共有40页\编于星期五\20点GIOP的骨骼外机制：

对体内激素的影响1.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.2.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2004,61:2637-56.3.张秀珍.主编上海科技教育出版社.2003。P61.性激素是骨代谢的重要调节因素，性腺机能减退与骨质疏松的形成密切相关1糖皮质激素可降低垂体促性腺激素水平和抑制肾上腺雄激素的合成2，3促黄体生成素（LH）促肾上腺皮质激素（ACTH）雌二醇睾酮雄烯二酮睾酮雌酮糖皮质激素当前第13页\共有40页\编于星期五\20点糖皮质激素通过多个途径

引起骨量的流失成骨细胞：分化、增殖、凋亡影响骨骼局部因子合成肠钙吸收尿钙排泄PTH性激素合成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.破骨细胞：聚集、分化骨内主要途径骨外主要途径骨形成骨吸收骨量丢失糖皮质激素当前第14页\共有40页\编于星期五\20点糖皮质激素治疗导致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%（1,2）长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%（3）<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失(%)121086420369121518212427303336(月)当前第15页\共有40页\编于星期五\20点糖皮质激素治疗后骨折发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用>7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，组也明显升高当前第16页\共有40页\编于星期五\20点vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.

糖皮质激素治疗后骨折发生率月非椎骨骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.5>7.5mg/天天0-33-66-99-12<2.5mg/天当前第17页\共有40页\编于星期五\20点英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群vanStaaTP,etal.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20％左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60％骨折危险与糖皮质激素

日剂量关系非椎体骨折校正相对发生率日平均使用剂量（mg）2.82.72.62.52.42.32.22.12.01.91.81.71.61.51.41.31.21.10510152025当前第18页\共有40页\编于星期五\20点糖皮质激素治疗无症状性

椎骨骨折发生率椎骨骨折中仅有30％有症状，然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高。研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37％无症状性椎骨骨折发生率(%)当前第19页\共有40页\编于星期五\20点

ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原则

刚开始用激素治疗（强的松或相当与强的松量≥5mg/d）并且预计疗程≥3月1.改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素，戒烟和限制饮酒

2.参加负重锻炼3.开始补钙4.开始补充维生素D（活性或无活性形式）5.在医师指导下用二磷酸盐（慎用于绝经前妇女）

AmericanCollegeofRheumatology

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HoeCommitteeonGIOP.RecommendationforthepreventionandtreatmentofGIOP.2001update．ArthritisRheum，2001,44(7):1496-1503当前第20页\共有40页\编于星期五\20点长期接受激素治疗(强的松≥5mg/d)前四项同前。如果性激素不足或临床需要，可进行性激素替代治疗测量腰椎和/或髋骨BMD。BMD在T-值<-1者应在医生指导下应用二磷酸盐；不能耐受此药或有禁忌证者可用降钙素作为二线药；如果BMD正常者，每年或每两年测量一次BMD。当前第21页\共有40页\编于星期五\20点

骨质疏松防治的目标短期：缓解疼痛提高生活质量长期：提高骨量降低骨折和再发骨折的风险中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南（２０１１）［Ｊ］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志２０１１，４：２-１７当前第22页\共有40页\编于星期五\20点

亚洲人骨质疏松

自我筛查工具中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4:2-17.当前第23页\共有40页\编于星期五\20点

我国骨质疏松现状根据第五次人口普查结果，我国有65岁以上老人8727万，预测我国骨质疏松发生率为6．97％⋯。在近13亿人口中，现有骨质疏松患者9000万人，骨亚健康状态者6000万人。每14人中就有1人患有不同程度的骨质疏松，其中50—60岁的人患病率为21％，60～70岁的人患病率为58％，70～80岁的人患病率几乎为100％骨质疏松已成为危害我国公民健康的严重公共卫生问题MengXunwu，ZhouXu8ying，XjaWeibo，eta1．GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofPrimaryosteopomsis．ChineseJoumalof08teopomsisandBoneMineralResearch．2006，5：132．当前第24页\共有40页\编于星期五\20点

GIOP的健康管理

识别高危因素定期测量骨密度疼痛管理饮食的指导生活方式的调整教育有效的运动抗骨质疏松药物规范治疗随访管理当前第25页\共有40页\编于星期五\20点识别GIOP的高危因素年龄：绝经期后妇女

高龄女性大于65岁，男性大于70岁一般营养：低体重、偏食，长期营养失衡等活动状态：活动受限体力活动缺乏烟酒或咖啡：摄入过量家族史：有骨质疏松及骨质疏松骨折家族史既往病史：继发性骨质疏松相关疾病长期服用的药物：糖皮质激素，抗癫痫药物及利尿剂等当前第26页\共有40页\编于星期五\20点定期测量骨密度

服用激素前患者测骨密度(BMD)BMD异常患者以后每半年测一次BMD正常患者随访每一年或者两年一次

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HoeCommitteeonGIOP.RecommendationforthepreventionandtreatmentofGIOP.2001update．ArthritisRheum，2001,44(7):1496-1503当前第27页\共有40页\编于星期五\20点

疼痛管理常规做好疼痛评估观察药物的效果树立战胜疾病的信心提高疾病知识的掌握度有效沟通，缓解心理压力保证充足的睡眠当前第28页\共有40页\编于星期五\20点

饮食营养管理低盐清淡适量蛋白质的均衡膳食保证充分的钙摄入，同时也应摄入适量磷，维持钙磷比例被推荐的健康饮食包括乳制品（主要是脱脂的）

、水果、蔬菜以及足量的肉、鱼、家禽必要时可以通过营养专家制定合理的食谱当前第29页\共有40页\编于星期五\20点

生活方式的调整教育戒烟限酒，尽量不喝咖啡保持平衡的心态积极控制内分泌疾病风湿疾病及高血压等慢性疾病积极适应社会角色，参与社会活动规律的生活习惯当前第30页\共有40页\编于星期五\20点

运动锻炼

经常多户外活动，有氧运动运动项目要根据兴趣爱好，选择自己喜欢且可终生维

持的低冲击性运动项目。活动方式可采取走路、慢跑、游泳、爬山、骑车、上

台阶、或庭院内活动。太极拳可以减少跌倒的发生。当前第31页\共有40页\编于星期五\20点

抗骨质疏松药物规范治疗抑制骨吸收药物：双膦酸盐类降钙素类雌激素类选择性雌激素受体调节剂类促进骨形成药物：甲状旁腺激素锶盐促进骨矿化类：活性维生素D法能钙剂当前第32页\共有40页\编于星期五\20点

不同双膦酸盐药物

有不同的治疗剂量伊班膦酸钠：静脉滴注2mg/次，3月1次阿仑膦酸钠：口服70mg/周(或10mg/天)利塞膦酸钠：口服35mg/周(或5mg/天)依替膦酸钠：口服0.2g/次，2次/天唑来膦酸注射液：静脉滴注5mg/次，1年1次中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4:2-17.当前第33页\共有40页\编于星期五\20点不同双膦酸盐药物会发生不同的不良反应空腹口服，直立30分钟，口服双膦酸盐后，会发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.静脉滴注后，可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后自行缓解当前第34页\共有40页\编于星期五\20点不同双膦酸盐药物年治疗费用有很大区别1.Chávez-ValenciaV,etal.JClinDensitom.2014Mar5.pii:S1094-6950(13)00212-6.2.李改丽,等.中国全科医学.2012;15(10C):3469-3472.药物用药方式年治疗费用(元)唑来膦酸注射液1静脉输注，一年一次3375阿仑膦酸钠1口服，一周一次4056伊班膦酸钠2静脉输注，三月一次4744当前第35页\共有40页\编于星期五\20点

钙和维生素D中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会．原发性骨质疏松症诊治指南（２０１１）［Ｊ］.预防骨质疏松的主要药物治疗骨质疏松的基本药物所有接受糖皮质激素治疗的患者必须补充钙剂(1000~1500mg/d)和维生素D（普通和活性形式）当前第36页\共有40页\编于星期五\20点

随访管理

通过电话教育，随诊咨询及家访的形式进行个性化的教育和指导：饮食指导

吸烟/饮酒跌倒的预防锻炼咨询规律服药当前第37页\共有40页\编于星期五\20点

总结骨质疏松是可防可控的疾病，早期、规律长期治疗，可预防和避免骨质疏松骨折和再骨折的发生目前在临床实践中普遍存在的现象是把治疗经历都放在对骨折的处理上，忽略引起骨折的基础疾病，即对骨质疏松的管理1。一项国外前瞻性研究2：提示及时监测和有效治疗可降低骨质疏松性骨折和再骨折发生