ICU谵妄-教学讲解课件

ICU谵妄1PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗72PPT课件

谵妄（delirium）是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。临床常ICU患者发生的谵妄称为ICU谵妄（ICUdelirium）3概念3PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗74PPT课件发病机理不清楚几种解释神经递质失衡全身炎症反应代谢异常大分子中性氨基酸（LNAA）↑药理学机制45PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗76PPT课件谵妄分型活动过多型（活跃型）约占30%兴奋不安喊叫情绪不稳拔管活动过少型（安静型）约占24%退缩感情贫乏淡漠昏睡反应降低软弱无力无交流

66%~84%未被重视混合型

约占46%上述两型表现交替出现（多数人认为1型多见因为此型易受关注）

57PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗78PPT课件ICU谵妄危险因素患者因素促发因素

危险疾病因素医源性因素年龄（老年）酸中毒制动（导管约束）男性贫血机械通气酒精中毒发热感染脓毒症睡眠剥夺用违禁药品代谢紊乱（NaCaBUN）镇静药抑郁甲亢甲减镇痛药高血压高血糖低血糖抗胆碱药吸烟严重疾病外科手术抗组胺药视力听力障碍血动学不稳利尿药载脂蛋白E4显性营养不良（白蛋白﹤30）类固醇69PPT课件ICU谵妄的危险因素

4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关(B)已经存在的痴呆高血压酗酒病史入院时病情高度危重10PPT课件ICU谵妄的危险因素昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子11PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗712PPT课件重要性—危害性大发病率高ICU非机械通气20%~50%ICU机械通气70%~87%死亡率高谵妄1天↑10%预后不良功能恢复差发生各种并发症认知功能障碍创伤性精神病抑郁焦虑睡眠障碍住院时间ICU停留时间延长费用↑认识谵妄每日评估早发现早治疗早康复！713PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗714PPT课件诊断—评估方法介绍815PPT课件ICU谵妄的评估与监测推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监护谵妄筛查量表9ICDSC)是ICU成年患者谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。

16PPT课件评分项目

评分内容

评分结果1.意识变化水平（如为A或B,此时暂停评价）A无反应0分

B对于加强的或重复的刺激有反应

0分

C对中轻度和中度刺激有反应

1分

D正常清醒

0分

E对正常刺激产生夸大反应1分

2.注意力不集中

0或1分

3.定向力0或1分

4.幻觉-幻想性精神症状态

0或1分

5.精神运动性激越或者阻滞

0或1分

6.不恰当的语言和情绪

0或1分

7.睡眠-觉醒周期失调

0或1分

8.症状波动

0或1分

总分（0-8分)

ICDSC评判标准1.8个项目2.每项存在与否评1分或0分3.总分≥4分存在谵妄17PPT课件ICU谵妄筛选检查表(CAM－ICU)

该诊断标准在国际上被广泛应用，并认为是诊断ICU谵妄的金标准该量表具有较高的敏感性和特异性尤其适合于未经精神病学专科培训的危重病医务工作者，近年来在ICU内被较多使用。18PPT课件ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）

1.适用于不能说话可唤醒的ICU患者

2.敏感度特异性＞90%3.依从性准确性高

4.简便易行5分钟内完成

5.评估前停用镇痛镇静药

6.RASS评分RASS:-2~+47.听力视力障碍痴呆昏迷—不能评估19PPT课件CAM—ICU谵妄评估20PPT课件21PPT课件特征1：意识状态急性改变或波动

阳性标准如阳性在这里打√

患者的意识状态是否与其基线状况不同？

或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动

任何问题答案为“是”

特征2：注意力障碍

数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）

指导语:

跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。

6

8

5

9

8

3

8

8

4

7

当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。

错误数

>2

特征3：意识水平改变

如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性

RASS

不为“0”

特征4:思维混乱

是非题

（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是否能浮在水面上？2.

海里是否有鱼？

3.

1斤是否比2斤重？

4.

您是否能用榔头钉钉子？

当患者回答错误时记录错误的个数

执行指令

跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）

*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”

如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。

错误总数

>1

CAM-ICU总体评估

特征

1

加

2

和

特征

3

或

4

阳性

=

CAM-ICU

阳性符合标准

CAM-ICU阳性

（谵妄存在）

不符合标准

CAM-ICU阴性（无谵妄）

ICU患者意识模糊评估单22PPT课件第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法

结论时，改用视觉测试（图片）据统计，图片法使用机会<5%23PPT课件ICU谵妄诊断

①急性精神状态改变或波动√

+②注意力不集中√

+③意识水平下降×④思维混乱√谵妄24PPT课件ICU谵妄的预防重视谵妄的预防封闭环境精神准备关注心理状态加强心理护理早活动—↓发生率缩短时间浅镇静每日唤醒先镇痛后镇静保证睡眠改善环境控制灯光噪声集中医护治疗活动晚上减少刺激维护正常睡眠周期25PPT课件内容概念1发病机理2分型3危险因素4重要性5诊断—评估方法(CAM-ICU)6治疗726PPT课件ICU谵妄的治疗

早诊断早干预早康复减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物27PPT课件ICU谵妄的治疗使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。避免剥夺患者睡眠多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流28PPT课件ICU谵妄的治疗减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)29PPT课件谵妄的治疗2012美国IPAD指南

对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)ICU谵妄的预防-药物预防谵妄方案无建议（0，C）30PPT课件谵妄的治疗2012美国IPAD指南

由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐(0，C)不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)31PPT课件2012美国IPAD指南-药物治疗

没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据(C)

32PPT课件谵妄的非药理学治疗2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束化措施（ABCDEbundle）》，规范了ICU早期活动的具体实施。这项集束化干预措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。33PPT课件具体包括：A：唤醒呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；B：呼吸自主呼吸试验；C：协作在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量；ABCDE集束化措施

34PPT课件

D：谵妄评估包括治疗及预防措施；E：重症患者早期活动及步行早期活动包括物理锻炼和职业治疗ABCDE集束化措施

35PPT课件右美托咪定高选择性α2

肾上腺素能激动剂中枢抗交感作用产生近似自然睡眠镇静镇痛抗焦虑