深静脉血栓与肺栓塞演示文稿

深静脉血栓与肺栓塞演示文稿当前第1页\共有72页\编于星期四\18点静脉血栓栓塞症(VTE)主要包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓(DVT)。特别是PTE，因血栓堵塞肺动脉或其分支，可引起严重病变甚至导致患者猝死。当前第2页\共有72页\编于星期四\18点大面积PTE1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中，第一周内死亡7%，第一个月内死亡13%，三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。当前第3页\共有72页\编于星期四\18点美国每年有60万DVT患者，其中5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院患者中每年有PTE患者6.5万例，而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例当前第4页\共有72页\编于星期四\18点在亚洲，过去一直认为DVT和PTE的发病率比较低。然而最近研究发现VTE的发病率一直在上升香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%韩国和日本的流行病学调查发现，VTE的发病率接近欧美当前第5页\共有72页\编于星期四\18点北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%，北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%当前第6页\共有72页\编于星期四\18点

PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT——国内的实际情况当前第7页\共有72页\编于星期四\18点深静脉血栓(DVT)流行病学普外25%妇科16%髋关节置换50～60%膝关节置换40～84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67～100%中风55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGPetal.PrventionofVenousThrombolism.SixthACCPConferenceonAntithromboticTherapy.Chest，2001，119:1325-1756当前第8页\共有72页\编于星期四\18点VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断当前第9页\共有72页\编于星期四\18点血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变血栓的形成——Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环当前第10页\共有72页\编于星期四\18点血流异常长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤VTE高危因素怀孕当前第11页\共有72页\编于星期四\18点两个因素同时存在增加DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage当前第12页\共有72页\编于星期四\18点三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage当前第13页\共有72页\编于星期四\18点PTE时血栓来源可以来源于下腔和上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。而上腔静脉径路和右心腔来源的血栓所占比例较小。当前第14页\共有72页\编于星期四\18点Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490当前第15页\共有72页\编于星期四\18点286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975当前第16页\共有72页\编于星期四\18点O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科杂志PTE主要因近端DVT脱落而致，75%的致命性PTE都与股静脉DVT有关股静脉DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成当前第17页\共有72页\编于星期四\18点栓子的转移及PTE的形成当前第18页\共有72页\编于星期四\18点VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断当前第19页\共有72页\编于星期四\18点DVT的诊断临床表现实验室检查血管造影外周血管检查当前第20页\共有72页\编于星期四\18点DVT的临床表现约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征主要表现为患肢肿胀、周径增粗(较对侧>1cm)，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重当前第21页\共有72页\编于星期四\18点血液检查红细胞记数白细胞记数血小板和凝血时间Ｄ-二聚体检查DVT的辅助检查无创外周血管检查--多普勒血管超声检查当前第22页\共有72页\编于星期四\18点静脉造影--诊断DVT的“金标准”当前第23页\共有72页\编于星期四\18点绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素当前第24页\共有72页\编于星期四\18点有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现当前第25页\共有72页\编于星期四\18点最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。当前第26页\共有72页\编于星期四\18点①心电图改变

70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查当前第27页\共有72页\编于星期四\18点②动脉血气分析

PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。③D-二聚体

是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体>500μg/L，可能为VTE；D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。当前第28页\共有72页\编于星期四\18点80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检查当前第29页\共有72页\编于星期四\18点⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均>85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%当前第30页\共有72页\编于星期四\18点⑦超声心动图

能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%⑧肺动脉造影检查

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。当前第31页\共有72页\编于星期四\18点确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性⑨CT当前第32页\共有72页\编于星期四\18点⑩螺旋CT

在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%当前第33页\共有72页\编于星期四\18点PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降非大面积PTE不符合以上标准的PTE当前第34页\共有72页\编于星期四\18点约70％的栓塞发生在肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30％发生在亚段或更小的血管多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺当前第35页\共有72页\编于星期四\18点VTE的预防和治疗讨论内容VTE形成的原因VTE的诊断当前第36页\共有72页\编于星期四\18点VTE的预防大约80%VTE没有症状，致死性和非致死性PET在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内VET和PTE的治疗费用高昂VTE发病后一年内，复发率>1/10VTE发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等--对VTE的预防远远重于治疗当前第37页\共有72页\编于星期四\18点手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施VTE发生率当前第38页\共有72页\编于星期四\18点主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。VTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防当前第39页\共有72页\编于星期四\18点外科手术病人VTE的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9当前第40页\共有72页\编于星期四\18点极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9当前第41页\共有72页\编于星期四\18点中危

因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。内科病人低危

能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9ICU患者均应评估VTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。当前第42页\共有72页\编于星期四\18点抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。当前第43页\共有72页\编于星期四\18点主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。VTE的预防非药物预防当前第44页\共有72页\编于星期四\18点GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性当前第45页\共有72页\编于星期四\18点一旦确诊为VTE应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%～30%。而接受治疗者的病死率仅为2%～8%。VTE的治疗当前第46页\共有72页\编于星期四\18点抗凝治疗是DVT的标准治疗方法，旨在防止经常发生(15%～50%)的血栓扩展和/或血栓复发。长期抗凝多用于近端DVT，也用于腓静脉的DVT。DVT的治疗VTE的治疗程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第47页\共有72页\编于星期四\18点如对有症状的腓静脉DVT不长期抗凝，血栓扩展和/或复发率约20%皮下小剂量UFH(5000U、2次/d)代替长期口服华发林，UFH组VTE复发率高，达47%4～6周与3个月抗凝治疗比较，前者VTE复发率高。长期抗凝治疗的药物首选华法林，有禁忌证者改用UFH或LMWH，而妊娠或癌症患者使用LMWH则更安全有效程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第48页\共有72页\编于星期四\18点PTE复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝治疗应该是长期的DVT抗凝分为以下6种情况继发于一时性危险因素首次发病的DVT，建议抗凝治疗时间为3个月癌症患者第一次发生DVT，抗凝治疗时间至少需6个月，常是无限期的特发性或合并凝血因子异常的DVT，需无限期抗凝复发性DVT，抗凝时间宜适当延长，应大于6个月孤立的远端DVT或高危出血的DVT，宜较短期抗凝，一般不多于3个月程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第49页\共有72页\编于星期四\18点溶栓使DVT部分溶解者为50%，完全溶解者仅为10%。因此，溶栓疗法对于DVT的溶解效果并不确切，并增加了溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见，因此，自20世纪70年代起，对近端DVT是溶栓好，还是抗凝好，一直存在争议。溶栓治疗程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第50页\共有72页\编于星期四\18点6个DVT随机临床试验，对急性DVT时链激酶(SK)与UFH效果进行了比较，SK溶栓效果比UFH大3.7倍，然而大出血发生率SK比UFH多2.9倍。尿激酶(UK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)与UFH的比较研究，结果与SK相似。程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第51页\共有72页\编于星期四\18点美国胸科医师学会主张对于DVT患者，可皮下注射LMWH或静脉注射UFH(A级)临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗(C级)发生急性DVT时，起始应用LMWH或UFH治疗至少5d(C+级)，在治疗第1天起用华法林和LMWH或UFH(A级)美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9当前第52页\共有72页\编于星期四\18点首次发作特发性DVT，推荐华法林治疗6～12个月(A级)，应用弹力长统袜预防血栓后综合征。美国胸科医师学会主张下肢急性DVT治疗时间和强度推荐如下继发于短暂(可逆)性危险因素DVT首次发作，建议华法林短期治疗基础上长期用药3个月(A级)美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9当前第53页\共有72页\编于星期四\18点至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。因此，目前国内外比较一致的看法是，急性DVT如果需要溶栓治疗时，其可能的适应证是，新近发生的大面积股髂DVT，尽管恰当的使用了UFH，但仍有肢体坏死危险的患者，溶栓方法与PTE相似，但时间要长。程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第54页\共有72页\编于星期四\18点DVT的其他治疗还包括导管引导下溶栓术手术血栓取出术腔静脉滤器置入程显声,中华医学杂志,2005:85(40),2866当前第55页\共有72页\编于星期四\18点①一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气PTEVTE的治疗酌情使用血管活性药物当前第56页\共有72页\编于星期四\18点常用抗凝药物有UFH、LMWH和华法林。UFH常用持续静脉滴注，负荷剂量为2000～3000IU/h，继之750～1000IU/h或15～20IU/(kg·h)维持，根据部分凝血酶原激酶激活时间(APTT)调整剂量。亦可应用LMWH。UFH一般用至临床情况平稳，通常7～10d。②抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第57页\共有72页\编于星期四\18点UFH达到有效治疗水平后加用华法林，使凝血酶原时间延长到正常的1.5～2.5倍，然后停用UFH治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月至1年，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应当延长或终身抗凝。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第58页\共有72页\编于星期四\18点主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。③溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第59页\共有72页\编于星期四\18点有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第60页\共有72页\编于星期四\18点相对禁忌证①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第61页\共有72页\编于星期四\18点出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变相对禁忌证②近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第62页\共有72页\编于星期四\18点对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第63页\共有72页\编于星期四\18点常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第64页\共有72页\编于星期四\18点SK负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。具体使用方法UK

负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。rtPA50～100mg持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第65页\共有72页\编于星期四\18点治疗前应测定基础APTT、PT及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。④抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259当前第66页\共有72页\编于星期四\18点UFH用法2000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg